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2025年医院使用医疗保障基金情况自查报告医院工作总结(2篇)

以下是为您撰写的2025年医院医疗保障基金使用情况自查报告及医院工作总结，两篇内容均围绕实际工作展开，注重具体措施和数据支撑，力求满足内容丰富、字数达标的要求。

第一篇：2025年医院医疗保障基金使用情况自查报告

为严格执行国家及省市医疗保障法律法规和政策规定，加强医疗保障基金（以下简称“医保基金”）使用管理，规范医疗服务行为，我院根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等文件要求，于2025年11月至12月组织开展了医保基金使用情况自查工作。现将自查情况汇报如下：

一、自查范围与方法

本次自查覆盖2025年1月1日至10月31日期间我院医保基金使用的全流程，包括门诊统筹、住院统筹、门诊慢特病、国家谈判药品、医用耗材等基金支付项目。自查采取“数据筛查+病历抽查+现场核查+人员访谈”相结合的方式：

1.数据筛查：通过医保智能审核系统调取我院医保结算数据，重点筛查超适应症用药、超标准收费、重复收费、分解收费、检查检验指征不充分等异常指标，累计筛查结算单据12.3万份，涉及金额8762万元。

2.病历抽查：随机抽取门诊病历300份、住院病历500份（其中手术科室病历200份、内科系统病历300份），重点核查诊疗行为的合理性、收费与医嘱的一致性、医保目录执行情况等。

3.现场核查：对门诊收费处、住院结算处、药房、检验科、放射科等重点科室进行现场检查，核对收费系统与医保政策的匹配性、耗材出入库与收费记录的一致性。

4.人员访谈：与临床科室主任、医保专管员、收费员、药师等28人次进行访谈，了解医保政策执行中的难点及科室内部质控措施。

二、自查发现的主要问题

（一）政策执行与理解不到位

1.部分科室对医保目录更新不及时：2025年国家医保目录新增的23种药品中，发现5个临床科室在1-3月期间仍使用旧目录进行医嘱开具，导致3例患者使用的XX靶向药因未及时更新适应症备注，被医保智能审核系统拒付，涉及金额1.2万元。

2.门诊慢特病管理不规范：抽查发现8例高血压、糖尿病患者的门诊处方中，存在超量开药（如某患者单次开具3个月量的胰岛素，超出医保规定的1个月上限），或处方药品与备案病种不符（如糖尿病患者处方治疗关节炎的药品），涉及违规金额0.8万元。

（二）收费管理存在漏洞

1.重复收费与分解收费：

住院患者中，发现6例存在“心电监护”与“血氧饱和度监测”重复收费，其中心胸外科3例、ICU2例、神经内科1例，违规金额共计0.45万元。

骨科2例患者的人工关节置换手术中，将“关节假体安装”项目分解为“假体调试”“关节腔清理”等子项目单独收费，违规金额0.6万元。

2.超标准收费：放射科对3例CT增强扫描患者，在收取“CT平扫”+“增强扫描”费用的同时，额外收取“高压注射器使用”费用，而根据医保政策，该费用已包含在增强扫描项目中，违规金额0.23万元。

（三）药品与耗材使用不规范

1.超适应症用药：肿瘤科2例患者使用XX化疗药物时，病程记录未明确记载病理分期与用药指征，与药品说明书及医保限定支付范围不符；心内科1例患者使用XX降脂药，未达到“冠心病合并高脂血症”的医保支付条件，涉及违规金额1.5万元。

2.耗材使用与收费不符：骨科手术中，2例患者实际使用国产钢板（收费标准3800元/块），但收费记录显示为进口钢板（5800元/块），价差2000元/例，涉及违规金额0.4万元；介入科1例患者使用的血管支架，耗材入库型号为XX-3.0mm，收费记录为XX-3.5mm，存在“高收低用”情况。

（四）医疗服务行为不规范

1.检查检验指征不充分：内科系统3例感冒患者住院期间，同时开具胸部CT、血常规、生化全项、肿瘤标志物等检查，病程记录未说明检查必要性，存在过度检查倾向，涉及检查费用1.2万元。

2.康复治疗项目滥用：康复科5例脑卒中恢复期患者，在肌力已达4级（无需辅助康复）的情况下，仍连续开具“运动疗法”“作业疗法”等项目，超医保规定的康复周期，涉及违规金额0.9万元。

（五）信息系统与数据管理问题

1.HIS系统与医保接口不匹配：门诊收费系统对“中医适宜技术”的收费编码未及时更新，导致5例针灸治疗患者被错收为“普通针刺”（医保支付比例80%），实际应为“穴位贴敷”（支付比例90%），影响患者报销权益。

2.数据录入错误：3例住院患者的出院诊断填写不规范（如将“急性阑尾炎”误写为“慢性阑尾炎”），导致医保基金支付比例差异，涉及金额0.3万元；2例患者的身份证号码录入错误，导致医保结算延迟。

三、问题产生的原因分析

1.政策培训机制不健全：医保政策更新后，仅通过OA系统发布通知，未组织临床科室进行专项培训，导致部分医务人员对新目录、新规定