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护理病例讨论

一、病例介绍

患者，老年男性，因“进行性呼吸困难、双下肢水肿一周，加重伴意识模糊一天”入院。患者有多年高血压、糖尿病史，平素口服药物治疗，血压、血糖控制尚可。一周前无明显诱因出现活动后呼吸困难，休息后稍缓解，伴双下肢对称性凹陷性水肿，未予重视。一天前上述症状加重，夜间不能平卧，家属发现其精神萎靡，反应迟钝，遂送至我院急诊科。

入院查体：T37.8℃，P105次/分，R28次/分，BP160/95mmHg。神志模糊，精神差，查体欠合作。口唇发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音。心率105次/分，律不齐，可闻及早搏。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高。血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。BNP显著升高。胸部影像学检查示双肺纹理增多、模糊，呈间质性肺水肿改变，心影增大。心电图示窦性心动过速，偶发室性早搏，ST-T段改变。

入院诊断：急性左心功能不全、急性呼吸衰竭、高血压病3级（很高危组）、2型糖尿病、肺部感染？

二、护理评估与主要护理问题

（一）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在严重的呼吸功能障碍，表现为呼吸困难、发绀、呼吸急促，血气分析提示缺氧伴二氧化碳潴留。循环功能受累，心率快，心律不齐，血压偏高，双下肢水肿，提示心功能不全。意识状态为模糊，对环境刺激反应迟钝。体温轻度升高，结合血常规结果，提示可能存在感染。

2.心理社会评估：患者因病情急重，意识模糊，无法有效表达自身感受。家属因患者病情突然加重而表现出明显的焦虑和担忧，对疾病预后、治疗方案及护理配合存在诸多疑问。

3.治疗依从性与家庭支持系统：患者既往有慢性病管理经验，但此次发病前未及时就医，提示其对疾病急性加重的认识不足。家属表示愿意积极配合治疗，但对后续长期照护存在顾虑。

（二）主要护理问题

1.气体交换受损：与急性左心衰竭导致的肺循环淤血、肺泡通气不足及肺部感染有关。

2.清理呼吸道无效：与意识模糊、咳嗽反射减弱、痰液黏稠有关。

3.心输出量减少：与心肌收缩力下降、心律失常有关。

4.体液过多：与心功能不全导致的水钠潴留有关。

5.体温过高：与感染有关（若确诊）。

6.意识障碍：与缺氧、脑灌注不足有关。

7.潜在并发症：如深静脉血栓形成、压疮、电解质紊乱、多器官功能障碍综合征等。

8.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后未卜有关。

三、护理措施与病情观察

（一）维持有效呼吸，改善气体交换

立即予患者半卧位或坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负荷。遵医嘱给予高流量吸氧，必要时配合无创或有创呼吸机辅助通气，密切监测血氧饱和度、呼吸频率、节律及深度变化，定期复查血气分析，根据结果调整氧疗及通气参数。同时，严密观察患者口唇、甲床发绀情况有无改善。

（二）保持呼吸道通畅，促进排痰

对于意识模糊患者，应加强呼吸道管理。定时翻身、叩背，促进痰液松动。遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液，利于排出。若患者咳嗽反射差，痰液黏稠不易咳出，必要时经鼻或经口吸痰，动作应轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰前后给予高浓度吸氧，防止缺氧加重。观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。

（三）循环功能监测与支持

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压变化。准确记录24小时出入量，尤其是尿量，它是反映肾灌注和心功能的重要指标。遵医嘱应用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物及抗心律失常药物，严格掌握药物剂量、用法，观察药物疗效及不良反应。如使用利尿剂后注意监测电解质，防止低钾血症等并发症；使用血管活性药物时，注意观察血压变化，防止低血压的发生。

（四）体液管理与皮肤护理

严格控制液体入量及速度，避免加重心脏负担。对于双下肢水肿患者，抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。加强皮肤护理，保持床单位清洁、干燥、平整，定时协助患者翻身，按摩受压部位，预防压疮的发生。观察水肿部位皮肤的颜色、温度、感觉，有无破损、感染迹象。

（五）病情观察与并发症预防

密切观察患者意识状态的变化，定时呼唤患者，评估其神志清晰度。监测体温变化，若持续发热，遵医嘱合理使用抗生素，并观察用药效果。注意观察有无深静脉血栓形成的迹象，如下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、颜色改变等，必要时遵医嘱给予物理预防或药物预防措施。同时，监测电解质、肝肾功能等指标，早期发现并处理可能出现的多器官功能障碍。

（六）心理护理与健康教育

针对家属的焦虑情绪，护理人员应主动与其沟通，耐心解释患者的病情、治疗方案及护理措施，及时反馈病情变化，给予心理支持和安慰，增强其战胜疾病的信心。待患者病情稳定、意识清醒后，逐步进行健康教育，包括疾病的相关知识、诱发因素、用药指导、饮食注意事项（低盐低脂糖尿病饮食）、活动与休息的原则等，提高患者及家属的自我照