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2025医院分级诊疗方案范本

一、分级诊疗服务体系构建

以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心，构建“三级医院-二级医院-基层医疗机构”梯度化服务网络，明确各级机构功能定位与协作机制。

（一）机构功能定位

1.三级医院：聚焦疑难重症诊疗、危急重症抢救、复杂手术实施及医学科研教学，原则上不再承担普通门诊、慢性病稳定期治疗及术后康复等服务。重点发展肿瘤、心脑血管、神经外科、儿科等10类疑难重症专科，控制门诊总量中普通号源占比不超过15%，逐步将日均门诊量的60%以上用于接收基层转诊的疑难病例。

2.二级医院：强化急危重症救治、常见多发病诊疗及专科特色建设，承接三级医院下转的术后康复、慢性病稳定期患者及基层上转的疑难病例。重点发展骨科、妇产科、呼吸内科、内分泌科等8类专科，设置康复医学科、老年医学科等延伸科室，确保80%以上住院病例为二级及以下手术或非手术治疗病例。

3.基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）：全面落实首诊责任，提供基本医疗、公共卫生、健康管理“三位一体”服务。重点开展高血压、糖尿病等12种慢性病全程管理，孕产妇、0-6岁儿童等重点人群健康监测，以及感冒、胃肠炎等20种常见病诊疗。村卫生室负责开展健康宣教、基础生命体征监测及一般外伤处理，原则上不开展静脉输液（急救除外）。

（二）医联体运行机制

1.紧密型城市医疗集团：以1家三级综合医院为牵头单位，联合区域内3-5家二级医院、10-15家社区卫生服务中心，实行人员、财务、业务、药械、信息“五统一”管理。牵头医院向成员单位派驻管理团队及专家团队，每季度至少2次开展联合查房、病例讨论；成员单位检验、影像设备纳入牵头医院质控体系，检查结果实时上传集团信息平台，实现“基层检查、上级诊断”。

2.县域医共体：以县级医院（县人民医院、县中医院）为龙头，整合12-15家乡镇卫生院、150-200家村卫生室，建立“1+N”资源共享中心（检验、影像、心电、消毒供应、药械配送）。县级医院每年下派30名以上骨干医师到乡镇卫生院驻点，每乡镇卫生院至少有1名县级医院医师长期坐诊；村卫生室检验样本由乡镇卫生院统一收集，24小时内出具报告并反馈至村医。

3.专科联盟与远程医疗协作网：组建肿瘤、心血管、儿科等10个专科联盟，由三级医院专科团队与二级医院、基层机构专科医师建立“一对一”指导关系，每月开展1次远程教学、2次远程会诊。建设覆盖所有基层机构的远程医疗平台，实现远程影像诊断（30分钟内反馈）、远程心电判读（15分钟内反馈）、远程病理会诊（2小时内反馈）。

二、分级诊疗服务流程优化

（一）首诊与转诊标准

1.基层首诊范围：包括①未明确诊断的常见病（如发热＜3天、无预警症状的头痛）；②慢性病稳定期（如血压≤150/95mmHg的高血压、HbA1c≤8.0%的糖尿病）；③术后康复期（如骨折内固定术后3个月以上、无感染迹象）；④一般健康问题（如儿童保健、孕产妇常规产检）。基层首诊率目标：城市社区≥70%，农村地区≥80%。

2.上转标准：符合以下任一条件需由基层转诊至上级医院：①诊断不明确且基层无法排查（如持续发热＞3天、原因不明的体重下降＞5%）；②病情不稳定（如血压＞180/110mmHg伴头痛、血糖＞16.7mmol/L伴酮症倾向）；③需复杂检查或治疗（如怀疑肿瘤需病理活检、急性心梗需PCI手术）；④基层设备无法支持（如急性脑卒中需急诊CTA、严重创伤需多学科联合救治）。上转病例中，三级医院接收的疑难重症占比不低于85%。

3.下转标准：符合以下任一条件需由上级医院转诊至基层：①术后病情稳定（如腹腔镜术后无感染、生命体征平稳）；②急性病恢复期（如肺炎体温正常＞3天、咳嗽明显减轻）；③慢性病调整治疗方案后稳定（如心衰患者NT-proBNP下降50%以上、利尿剂剂量稳定）；④需要长期康复（如脑梗死恢复期、关节置换术后功能锻炼）。下转病例中，基层机构接收的康复、慢病管理病例占比不低于90%。

（二）转诊操作流程

1.基层上转流程：患者在基层首诊后，经全科医生评估符合上转标准→填写《分级诊疗转诊单》（含病史摘要、检查结果、转诊建议）→通过区域信息平台推送至目标医院→目标医院专科医生30分钟内确认接收→患者凭转诊单优先就诊（免挂号费、优先安排检查）→诊疗结束后，目标医院将诊断结果、治疗方案通过平台反馈至基层→基层医生跟进后续管理。

2.上级下转流程：上级医院经治医生评估符合下转标准→填写《下转患者交接单》（含诊断、用药、康复计划、随访要求）→与基层医生进行视频交接（15分钟内完成）→患者携带交接单到基层报到→基层医生72小时内完成首次随访（家庭医生上门或电话随访）→后续按计划开