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2025医院落实分级诊疗制度县乡医疗机构双向转诊工作方案

为深入推进分级诊疗制度在县域内落地见效，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗服务格局，切实提升县乡医疗机构协同服务能力，现就2025年县乡医疗机构双向转诊工作制定如下实施方案：

一、总体目标

以“小病在基层、大病到医院、康复回基层”为导向，通过完善双向转诊标准、优化转诊流程、强化协同机制，实现县乡医疗机构资源高效衔接。2025年重点达成以下目标：县域内基层首诊占比提升至65%以上，县乡双向转诊率较2024年提高20%，上转病例中符合急危重症、疑难复杂疾病标准的比例不低于85%，下转病例中符合康复期、稳定期管理条件的比例不低于90%；县医共体牵头医院（以下简称“县级医院”）与乡镇卫生院（含社区卫生服务中心，下同）间电子转诊平台覆盖率100%，转诊信息实时共享率100%；基层医疗机构对下转患者的接续服务规范率达95%以上，患者转诊满意度达90%以上。

二、双向转诊标准

（一）上转标准（基层医疗机构转县级医院）

基层医疗机构经规范诊疗后，符合以下情形之一的患者，应及时上转至县级医院：

1.急危重症患者：包括但不限于急性心肌梗死、脑卒中（出血性/缺血性）、严重创伤（多发伤、复合伤）、消化道大出血（24小时内呕血或黑便≥800ml）、急性呼吸衰竭（血氧饱和度＜90%且经氧疗无改善）、严重过敏性休克（血压＜90/60mmHg伴意识改变）、高热伴意识障碍（体温≥39.5℃且持续6小时以上）等需紧急抢救或手术治疗的病例。

2.疑难复杂疾病患者：经基层规范诊疗2周以上症状无缓解或加重，需进一步明确诊断的病例（如不明原因持续消瘦＞10%体重、反复发热＞2周且病因未明、多系统受累的复杂症状群）；或已明确诊断但基层缺乏诊疗条件的病例（如恶性肿瘤需化疗/放疗、终末期肾病需血液透析、严重心律失常需介入治疗）。

3.特殊人群重症倾向患者：包括65岁以上合并3种及以上基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）的老年患者出现急性加重（如血糖≥16.7mmol/L伴酮症、收缩压≥180mmHg伴头痛）；孕产妇出现胎动异常、阴道大量出血（＞500ml）、血压≥160/110mmHg伴蛋白尿；0-3岁婴幼儿出现持续高热（体温≥39℃超过24小时）、抽搐、呼吸急促（＞40次/分）等需专科干预的情况。

（二）下转标准（县级医院转基层医疗机构）

县级医院经治疗后，符合以下情形之一的患者，应及时下转至基层医疗机构继续治疗或康复：

1.急性病恢复期患者：如急性心肌梗死后4周病情稳定（生命体征平稳、无胸痛发作、心功能NYHA分级Ⅱ级以下）、脑卒中后1个月生命体征平稳（意识清楚、无新发神经功能缺损）、术后切口愈合良好（拆线后无感染迹象）且无需特殊监护的患者。

2.慢性病稳定期患者：包括高血压（血压控制在140/90mmHg以下连续3个月）、糖尿病（空腹血糖≤7.0mmol/L、餐后2小时≤10.0mmol/L连续3个月）、慢性阻塞性肺疾病（肺功能FEV1占预计值≥50%、无急性加重）等需长期规律用药和健康管理的病例。

3.康复期患者：需进行功能锻炼、肢体康复的患者（如骨折术后2周无感染、关节置换术后4周可独立行走）、神经功能障碍恢复期（如脑卒中后3-6个月需社区康复训练）、肿瘤放化疗后需维持治疗及心理支持的患者。

4.终末期患者：预期生存期＞3个月的肿瘤晚期患者、失代偿期肝硬化（Child-PughB级以下）、慢性心力衰竭（NYHAⅢ级以下）等需姑息治疗、症状管理及家庭照护的病例。

三、转诊流程规范

（一）基层上转流程

1.初步评估与登记：基层医疗机构接诊患者后，经首诊医师评估符合上转标准的，填写《县乡双向转诊申请表（上转）》，记录患者基本信息、现病史、已实施诊疗措施、初步诊断及上转理由，同时调取电子健康档案（含既往病史、用药记录、检验检查结果），形成转诊电子数据包。

2.审核与对接：基层医疗机构转诊专员（由临床骨干或公卫科负责人担任）对转诊申请进行复核，确认符合上转标准后，通过县乡统一转诊平台（以下简称“平台”）推送至县级医院对应科室（如急诊、心内科、神经内科等）。县级医院接诊科室应在30分钟内完成审核，重点核查是否符合上转标准、信息是否完整；对不符合标准的，需在平台反馈具体原因（如“经评估属轻症，建议基层继续治疗”），并提供诊疗指导意见。

3.转运与交接：审核通过后，基层医疗机构根据患者病情选择转运方式（急救车转运、家属陪同或120调度），急危重症患者优先使用急救车，配备必要急救设备（如除颤仪、吸氧装置）及医护人员（至少1名执业医师+1名护士）。到达县级医院后，转运医护人员与接诊科室进行面对面交接，同步移交纸质转诊单（需双方签字确认）及电子数据包，确保诊疗信息无缝衔接。

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