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妇产科三级查房记录范文

患者李××，女性，32岁，住院号2023-×××××，于2023年10月15日10:00入院。主诉：停经38+2周，下腹不规律胀痛6小时。现病史：平素月经规律，周期28-30天，末次月经2023年1月8日，预产期2023年10月15日。停经40天查尿妊娠试验阳性，孕6周B超提示宫内早孕，与孕周相符。孕12周建卡，NT检查1.2mm，孕16周唐氏筛查低风险，孕24周系统B超提示胎儿结构未见明显异常，孕28周OGTT检查空腹4.8mmol/L，服糖后1小时8.9mmol/L，2小时7.2mmol/L，均正常。孕期定期产检，血压波动于110-125/70-80mmHg，孕中晚期血红蛋白最低102g/L（孕28周），予多糖铁复合物胶囊150mgqd口服，目前复查血红蛋白112g/L。孕32周起自感胎动正常，无减少或频繁。6小时前无诱因出现下腹阵发性胀痛，无阴道流液、流血，无肛门坠胀感，无恶心呕吐，无发热，遂来院就诊。门诊查胎心监护提示基线145次/分，变异正常，可见不规律宫缩，间隔10-15分钟，持续20-30秒，宫颈评分（Bishop评分）4分（宫颈软，位置中，容受30%，宫口未开，先露S-2）。以“孕1产0，38+2周妊娠，先兆临产”收入院。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。个人史：适龄结婚，丈夫体健，非近亲婚配。月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。婚育史：孕1产0，无流产史。家族史：父母体健，否认遗传病及传染病史。

入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈孕足月腹型，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。产科检查：宫高34cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎先露入盆，宫缩不规律，强度弱，间隔10-15分钟，持续20-30秒。胎心145次/分，规律。阴查：外阴已婚未产型，阴道通畅，宫颈管长约2.5cm，软，居中，宫口未开，先露S-2，胎膜未破。骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓角度90°，骨盆各径线均在正常范围。

辅助检查：入院血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78%，血红蛋白112g/L，血小板220×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-）；凝血功能：PT12.3秒，APTT32.5秒，纤维蛋白原4.2g/L；肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肌酐62μmol/L，尿素氮3.5mmol/L；空腹血糖5.0mmol/L；B超（入院当天）：胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，羊水指数12cm，胎盘位于后壁，成熟度Ⅱ级，脐带血流S/D2.1，胎儿生物物理评分8分（胎动2分，肌张力2分，呼吸运动2分，羊水2分）；胎心监护（入院时）：反应型，基线140-150次/分，变异6-10次/分，20分钟内可见3次加速，无减速。

住院医师张××汇报：患者系初产妇，38+2周妊娠，因先兆临产入院。目前生命体征平稳，无妊娠期高血压、糖尿病等合并症，胎儿估重约3300g，骨盆条件正常，宫颈评分4分，具备阴道试产条件。入院后予胎心监护q4h，自数胎动tid，监测血压qd，目前未诉特殊不适，宫缩仍不规律，强度弱。存在问题：宫颈成熟度欠佳，如何促进宫颈成熟？是否需要人工破膜或使用缩宫素？是否需要评估胎儿储备能力？

主治医师王××分析：患者为足月单胎头位，无剖宫产指征，阴道试产是合理选择。目前宫颈评分4分，提示宫颈不成熟，直接引产成功率较低。宫颈成熟是引产成功的关键，可考虑使用前列腺素类药物（如地诺前列酮栓）促进宫颈成熟，但需排除禁忌证：患者无青光眼、哮喘病史，无胎膜早破，无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症，符合使用条件。建议今晨8时放置地诺前列酮栓1枚（10mg）于阴道后穹窿，放置后需卧床2小时，密切监测宫缩、胎心及生命体征，每2小时评估宫颈评分。若放置6-12小时后宫颈评分提高≥2分，可继续观察；若出现规律宫缩（每5分钟3次，持续40秒以上）或胎心异常，需及时取出。同时需注意，前列腺素类药物可能引起宫缩过强，需警惕子宫破裂风险，尤其是初产妇宫颈条件差时，需加强监护。关于人工破膜，目前胎膜未破，宫颈管未完全消失，破膜后可能导致脐带脱垂（先露高浮），且破膜本身对宫颈成熟的促进作用有限，建议先改善