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艾滋病免疫重建不良中医诊疗方案

艾滋病免疫重建不良是指人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者接受高效抗反转录病毒治疗（HAART）后，尽管血浆病毒载量持续抑制（＜50拷贝/mL），但CD4+T淋巴细胞计数未达到预期恢复（通常治疗48周后CD4+T细胞计数＜200个/μL，或治疗72周后＜350个/μL），且伴随反复感染、炎症状态持续或免疫功能异常的临床状态。本病属中医“虚劳”“伏气温病”“瘰疬”等范畴，核心病机为“疫毒内伏，正虚邪恋”，以脏腑气血阴阳亏虚为本，湿热、痰瘀、余毒为标，临床需分阶段、分证型辨证论治，结合特色疗法与调护，促进免疫功能重建。

一、病因病机

HIV属中医“疫毒”“疠气”范畴，具有“伏藏深、传变速、耗伤重”的特点。疫毒初犯，直中气血，耗伤正气；若未及时干预，或患者素体禀赋不足，疫毒深入少阴、太阴，伏藏于肾、脾、肝等脏，暗耗真阴元阳。HAART虽能抑制病毒复制，但已耗伤之气血阴阳难以骤复，加之治疗过程中或因饮食不节、劳倦过度、情志失调，复感外邪引动伏毒，导致“正虚不支，邪恋难去”的病理状态。

1.本虚：以气阴两虚、脾肾不足为主。HIV感染早期多表现为肺脾气虚，症见神疲乏力、短气自汗；病程进展则耗伤肾阴肾阳，出现腰膝酸软、五心烦热或形寒肢冷；后期多为阴阳两虚，气血俱损。

2.标实：湿热、痰瘀、余毒为主要病理产物。HIV感染者多因免疫功能低下，易兼夹湿热（如长期低热、脘痞纳呆）；病程日久，气血运行不畅，痰瘀互结（如颈部瘰疬、皮下结节）；病毒抑制后，余毒未清，仍可扰动气血（如反复口腔溃疡、皮肤疱疹）。

二、辨证论治

（一）气阴两虚证

主症：神疲乏力，动则汗出，口干咽燥，五心烦热，干咳少痰，或见午后低热。

次症：失眠多梦，大便干结，小便短黄。

舌脉：舌红少津，苔薄白或薄黄，脉细弱或细数。

治法：益气养阴，扶正祛邪。

方药：生脉散合沙参麦冬汤加减。

太子参30g（或西洋参10g另煎）、麦冬15g、五味子10g、沙参20g、玉竹15g、天花粉15g、山药20g、生黄芪20g、炙甘草6g。

加减：兼见低热者，加地骨皮15g、银柴胡12g退虚热；干咳甚者，加百部12g、紫菀10g润肺止咳；大便干结者，加火麻仁15g、玄参15g润肠通便。

煎服法：每日1剂，水浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎30分钟，取汁200mL，分早晚温服。

（二）脾肾两虚证

主症：神疲畏寒，腰膝酸软，纳呆便溏（或五更泄泻），小便清长，男子遗精，女子带下清稀。

次症：面色晄白，四肢不温，口淡不渴。

舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细弱。

治法：健脾补肾，温阳固涩。

方药：附子理中汤合四神丸加减。

制附子6g（先煎30分钟）、党参20g、炒白术15g、炮姜10g、补骨脂15g、肉豆蔻10g、吴茱萸6g、五味子10g、炙黄芪20g、山药20g、炙甘草6g。

加减：五更泄泻甚者，加赤石脂15g（包煎）、禹余粮15g涩肠止泻；带下量多者，加芡实20g、莲子15g健脾止带；纳呆腹胀者，加焦神曲15g、炒麦芽15g消食和胃。

煎服法：制附子先煎30分钟，余药浸泡30分钟后同煎，武火煮沸后文火煎40分钟，取汁200mL，分早晚温服，药后可饮热粥助药力。

（三）湿热内蕴证

主症：身热不扬（午后为甚），脘腹痞满，呕恶纳呆，肢体困重，小便黄赤，或见皮肤疱疹、口腔溃烂。

次症：大便黏滞不爽，女子带下色黄，外阴瘙痒。

舌脉：舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：清热利湿，解毒化浊。

方药：甘露消毒丹加减。

滑石30g（包煎）、茵陈20g、黄芩15g、石菖蒲12g、川贝母10g、木通10g、藿香12g（后下）、白豆蔻10g（后下）、连翘15g、射干12g、生甘草6g。

加减：皮肤疱疹甚者，加土茯苓30g、苦参15g清热解毒；口腔溃烂者，加淡竹叶10g、灯心草3g清心泻火；脘痞呕恶者，加竹茹10g、法半夏10g和胃降逆。

煎服法：滑石包煎，藿香、白豆蔻后下（煮沸5分钟），余药浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎30分钟，取汁200mL，分早晚凉服，忌辛辣油腻。

（四）痰瘀互结证

主症：颈部或腋下瘰疬（淋巴结肿大），质地较硬，或皮下结节，刺痛固定，面色晦暗，肌肤甲错。

次症：胸胁胀闷，月经不调（经色紫暗有块）。

舌脉：舌紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩或沉滑。

治法：化痰散结，祛瘀通络。

方药：海藻玉壶汤合失笑散加减。

海藻15g、昆布15g、浙贝母15g、夏枯草20g、陈皮10g、当归12g、川芎10g、蒲黄10g（包煎）、五灵脂10g（包煎）、穿山甲6g（先煎）、炙甘草6g。

加减：瘰疬质硬难消者，加牡蛎30g（先煎）、玄参15g软坚散结；刺痛甚者，加乳香6g、没药6g活血止