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癌症疼痛诊疗规范方案2025年

癌症疼痛（以下简称癌痛）作为恶性肿瘤患者最常见的伴随症状之一，其规范化诊疗是改善患者生活质量、维护整体健康状态的核心环节。本规范基于循证医学证据，结合2020-2024年国内外最新临床研究成果及专家共识，围绕癌痛评估、治疗干预、全程管理及特殊人群处理等关键环节制定，适用于各级医疗机构肿瘤科、疼痛科、全科医学科及相关科室临床实践。

一、癌痛规范化评估体系

（一）评估原则与目标

遵循常规、量化、全面、动态原则，目标是明确疼痛性质（伤害感受性/神经病理性/混合性）、强度、部位、影响因素及对患者生理、心理、社会功能的综合影响，为精准干预提供依据。

（二）评估工具选择

1.基础评估工具：首选数字评分法（NRS-11），适用于≥8岁且认知功能正常患者，评分0-10分（0为无痛，10为无法忍受的疼痛）。对语言表达障碍者（如儿童、失语症患者）采用面部表情量表（FPS-R），包含6种面部表情图片（0-5分）；认知障碍患者（如阿尔茨海默病合并癌症）使用疼痛行为评估量表（PAINAD），评估呼吸、消极语言/发声、面部表情、身体语言、安抚反应5项指标（0-10分）。

2.专项评估工具：神经病理性疼痛采用利兹神经病理性症状和体征评估量表（LANSS）或神经病理性疼痛4项问卷（DN4），需满足≥4分（LANSS）或≥3分（DN4）方可诊断；爆发痛评估需记录发作频率（次/日）、强度（NRS评分）、持续时间、诱发因素及当前解救药物效果。

3.综合影响评估：使用简明疼痛评估量表（BPI），涵盖疼痛对情绪、睡眠、活动能力、社交等7个维度的影响评分（0-10分），同时结合生活质量量表（EORTCQLQ-C30）评估整体健康相关生活质量。

（三）评估流程与频率

初诊或疼痛新发患者需在24小时内完成首次全面评估；接受镇痛治疗患者，需在治疗后2小时（口服药物）或30分钟（静脉/皮下给药）评估疼痛强度及不良反应；稳定期患者（疼痛NRS≤3分且无显著不良反应）每3-7天评估1次；爆发痛发作时即时评估，处理后30分钟复查。

二、癌痛药物治疗规范

（一）基本原则

遵循WHO癌痛三阶梯治疗原则并结合个体化调整，强调口服优先、按时给药、按阶梯用药、个体化剂量、注意具体细节。

（二）第一阶梯：非阿片类药物

适用于轻度疼痛（NRS1-3分），首选对乙酰氨基酚（最大剂量≤4g/日，肝功能异常者≤2g/日）；非甾体抗炎药（NSAIDs）可选塞来昔布（200-400mg/日）、依托考昔（30-60mg/日），需评估胃肠道（GI）风险（使用GI风险评估量表）及心血管（CV）风险（参考ACC/AHA指南），高GI风险者联用质子泵抑制剂（PPI），高CV风险者避免使用选择性COX-2抑制剂以外的NSAIDs。疗程不超过2周，若疼痛未缓解需及时升级至第二阶梯。

（三）第二阶梯：弱阿片类药物联合非阿片类药物

适用于中度疼痛（NRS4-6分）或第一阶梯治疗无效的轻度疼痛。首选曲马多（起始剂量50mgq6h，最大剂量≤400mg/日），需注意癫痫病史者慎用；或可待因（15-30mgq6h，最大剂量≤240mg/日），需监测呼吸抑制（呼吸频率＜12次/分需警惕）。联合使用对乙酰氨基酚时，需计算对乙酰氨基酚总剂量（如可待因/对乙酰氨基酚复方制剂每片含对乙酰氨基酚500mg，需限制每日不超过4g）。

（四）第三阶梯：强阿片类药物

1.初始滴定：适用于中重度疼痛（NRS≥4分）或第二阶梯治疗无效患者。口服首选缓释/控释制剂（如硫酸吗啡缓释片、羟考酮缓释片），起始剂量吗啡10-30mgq12h，羟考酮5-15mgq12h；无法口服者选择透皮贴剂（芬太尼透皮贴，起始剂量25μg/h，每72小时更换）或皮下/静脉给药（吗啡注射液，起始剂量2-5mg/h持续输注）。滴定期间每2-4小时评估疼痛强度，若NRS≥4分，给予即释阿片类药物（吗啡即释片5-15mg或羟考酮即释片2.5-5mg），24小时总剂量为前24小时固定剂量+解救剂量，次日固定剂量调整为总剂量的60%-100%，直至疼痛稳定（NRS≤3分且24小时内爆发痛≤2次）。

2.剂量调整：稳定期患者若出现疼痛加重（NRS≥4分），首先排除病因进展（如肿瘤复发、骨转移），确认后按当前24小时总剂量的10%-25%递增；若因不良反应（如便秘、恶心）需调整，优先处理不良反应（如使用缓泻剂、5-HT3受体拮抗剂），避免盲目减量。

3.转换与轮换：阿片类药物耐受患者需更换药物时，采用等效剂量转换表（如吗啡30mg/日=羟考酮15mg/日=芬太尼透皮贴25μg/h），转换后剂量为计算等效剂量的50%-75%（考虑不完全交叉耐受），并重新滴定。

（五）辅助镇痛药物

1.神经病理性疼痛：一线药物为加巴喷