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艾梅乙自查自纠报告

为全面落实《传染病防治法》《艾滋病防治条例》《梅毒防治管理办法》《乙型病毒性肝炎防治指南》等法律法规及国家、省、市关于艾梅乙综合防控工作的决策部署，我院于2023年5月至7月开展了为期3个月的艾梅乙防控工作专项自查自纠，通过查阅资料、现场核查、人员访谈、数据比对等方式，覆盖院感科、检验科、妇产科、皮肤科、公共卫生科、信息科等6个核心科室及全院21个临床科室，累计调阅门诊日志3.2万份、检测记录1.8万条、随访档案268份，访谈医务人员87人次、患者及家属42人次，现将自查情况报告如下：

一、当前工作开展情况

（一）组织管理与制度建设

我院2021年成立由分管副院长任组长，公共卫生科、院感科、检验科、妇产科负责人为成员的艾梅乙防控工作领导小组，明确各科室职责分工。近三年修订《艾梅乙检测工作制度》《阳性病例报告与随访制度》《母婴阻断技术规范》《实验室生物安全管理办法》等4项核心制度，制定《艾梅乙防控工作流程图》《暴露后预防操作指南》等操作性文件，2023年3月通过医院质量与安全管理委员会审核并下发执行。2022年至今召开专题工作会议7次，解决检测流程优化、信息系统对接、跨科室协作等问题12项，建立“每月数据汇总-季度问题通报-年度考核评估”的闭环管理机制。

（二）宣传教育与健康促进

2022年以来累计开展艾梅乙防治知识培训23场，覆盖医务人员1200余人次，培训内容涵盖检测技术、隐私保护、阻断药物使用、职业暴露处理等，考核合格率100%。面向患者及公众，通过门诊电子屏、宣传手册、微信公众号、孕妇学校讲座等多渠道开展宣传，2023年1-6月发放宣传资料1.2万份，推送科普文章28篇，阅读量超5万次；针对孕产妇、男男性行为人群、吸毒人员等重点人群，联合疾控中心、社区卫生服务中心开展“一对一”宣教420人次，其中孕产妇宣教覆盖率100%。

（三）检测服务与质量控制

我院作为区域艾梅乙检测定点机构，开设门诊检测、住院筛查、孕产妇首诊检测、暴露后检测4类检测服务，2022年完成艾滋病检测1.1万例、梅毒检测1.3万例、乙肝检测1.5万例，检测阳性率分别为0.08%、0.32%、2.1%。实验室配备酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫分析（CLIA）等检测设备，严格执行《全国艾滋病检测技术规范》，室内质控每周开展2次，室间质评连续3年达标（2021-2023年艾滋病抗体室间质评成绩均为“满意”，梅毒血清学试验、乙肝两对半检测室间质评成绩均为“优秀”）。阳性结果实行“双人双机复核+科室负责人审核”制度，2022年至今未发生检测差错。

（四）病例报告与随访管理

严格落实传染病网络直报制度，2022年共报告艾滋病病毒感染者/病人12例、梅毒患者41例、乙肝患者312例，报告及时率100%、准确率100%、完整率100%。建立“公共卫生科-临床科室-患者”三级随访体系，艾滋病感染者随访由公共卫生科专人负责，梅毒、乙肝患者随访由首诊科室医生承担。2022年艾滋病感染者规范随访率91.7%（11/12），梅毒患者规范随访率85.4%（35/41），乙肝患者规范随访率78.2%（244/312）；对失访病例，联合社区工作人员、家属进行追踪，2023年1-6月成功找回失访患者7例。

（五）母婴阻断与综合干预

2022年接收孕产妇2896人，艾梅乙首诊检测率100%，其中艾滋病检测阳性2例、梅毒阳性15例、乙肝阳性287例。对阳性孕产妇，均在确诊后24小时内启动阻断干预：艾滋病孕产妇规范使用抗病毒药物率100%，所生婴儿12月龄内完成HIV抗体检测率100%（2/2）；梅毒孕产妇规范治疗率93.3%（14/15），所生婴儿预防性治疗率100%，18月龄内血清学检测完成率86.7%（13/15）；乙肝孕产妇新生儿乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白接种率100%（287/287），7月龄内乙肝表面抗原检测完成率92.7%（266/287）。全年无艾滋病母婴传播病例，梅毒母婴传播率0.34%（1/2896），乙肝母婴传播率0.35%（1/2896）。

（六）职业暴露防护与管理

制定《医务人员职业暴露应急预案》，配备暴露后预防药物（PEP）及防护用品，2022年至今共发生职业暴露事件5例（均为针刺伤），其中接触艾滋病患者血液3例、梅毒患者血液1例、乙肝患者血液1例，均在1小时内进行局部处理并启动暴露后预防，暴露后12周、6个月随访检测均为阴性，无感染发生。2023年5月开展职业暴露应急演练1次，参演人员45人，演练覆盖暴露识别、现场处理、药物使用、后续随访全流程，演练评估得分92分（满分100分）。

二、存在的主要问题

（一）宣传教育针对性不足

面向普通人群的宣传多依赖标准化资料，对男男性行为人群、老年人群等特殊群体的宣教内容缺乏个