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留守儿童心理健康辅导记录

一、基本信息

*辅导对象姓名：[此处填写儿童姓名]

*性别：[男/女]

*出生年月：[此处填写]

*民族：[此处填写]

*就读学校/年级：[此处填写]

*家庭住址：[此处填写，精确到村/社区]

*主要监护人：[称谓，如祖父/母、外祖父/母、其他亲属等]姓名：[此处填写]关系：[此处填写]联系电话：[此处填写]

*父母外出务工情况：父亲/母亲/双方外出，务工地点：[省份/城市]，回家频率：[如每月一次、每季度一次、半年一次、一年一次等]，主要联系方式：[电话/微信等]

*辅导日期：[年/月/日]

*辅导时间：[时:分]至[时:分]

*辅导地点：[如学校心理咨询室、社区活动中心、儿童之家等]

*辅导教师/辅导员：[姓名]

*记录人：[姓名]

二、辅导对象情况概述

（一）主要心理行为表现（主诉及观察）

*情绪方面：[例如：近期情绪低落，易哭泣，对事物兴趣减退；或易怒，冲动，与同伴发生冲突较多；或焦虑，紧张，担心父母安全等]

*行为方面：[例如：注意力不集中，学习成绩下滑；或沉默寡言，不愿与人交流；或有说谎、偷拿东西等行为；或沉迷手机游戏，难以自控等]

*认知方面：[例如：对自我评价过低，觉得自己不如别人；或对父母外出不理解，认为是父母不爱自己；或对未来感到迷茫等]

*人际交往方面：[例如：与同学关系紧张，很少有朋友；或过度依赖某一位老师或监护人；或在陌生人面前过度羞怯等]

*躯体方面：[例如：经常说头痛、肚子痛，但检查无明显躯体疾病；或失眠、多梦；或食欲不振等]

（二）家庭及社会支持系统情况

*与监护人关系：[例如：关系融洽，监护人管教方式民主；或关系紧张，监护人管教严厉/放任；或监护人年迈，无力管教等]

*与父母沟通情况：[例如：每周通话X次，沟通顺畅，能感受到父母关爱；或很少通话，沟通内容单一，主要问学习；或通话时易发生争吵等]

*学校适应情况：[例如：与老师关系良好，能主动参与班级活动；或对学校有抵触情绪，不愿上学；或在学校被欺负等]

*同伴关系：[例如：有1-2个要好的朋友，能正常交往；或缺乏玩伴，常独自一人；或在同伴中处于被孤立地位等]

*社区支持：[例如：参与社区组织的留守儿童活动；或社区有志愿者定期探访；或缺乏社区支持资源等]

（三）既往辅导史（如有）

*[例如：曾于XXXX年XX月在XX机构接受过X次心理辅导，主要问题为XXX，辅导效果XXX]

*[或：无既往正式心理辅导经历]

三、辅导过程记录

（一）辅导目标（本次或阶段性）

*短期目标：[例如：帮助辅导对象表达近期因父母未能按时寄钱而产生的失落与愤怒情绪；协助其识别并接纳自己的情绪；初步探索积极的情绪调节方法。]

*长期目标：[例如：提升辅导对象的情绪管理能力；改善其人际交往状况，建立良好的同伴支持系统；增强其自我价值感和应对挫折的能力；促进其形成积极健康的认知模式。]

（二）主要辅导方法与过程

*建立关系与初步评估阶段：

*（开场）通过[例如：共同绘画、玩沙盘、聊感兴趣的话题如动画片/游戏等]方式，营造轻松安全的氛围，与辅导对象建立信任关系。

*（信息收集与问题澄清）通过开放式提问（如“最近有什么事情让你觉得开心/不开心吗？”“你平时遇到困难会跟谁说呢？”）和积极倾听，鼓励辅导对象表达自己的想法和感受，进一步了解其主要困扰和需求。观察其言语、非言语行为（表情、姿态、语调等）。

*（初步问题分析与反馈）基于收集到的信息，与辅导对象共同探讨其面临的主要问题，帮助其对自身情况有初步的认识。

*干预与辅导阶段：

*[具体方法1，如：情绪聚焦疗法元素]：引导辅导对象识别和命名自己的情绪（如“你刚才说到爸妈很久没回来了，我看到你眼圈红了，是不是有点难过？”）。通过[例如：情绪卡片、角色扮演、空椅子技术]等方式，帮助其表达被压抑的情绪（如思念、委屈、愤怒等）。

*[具体方法2，如：认知行为疗法元素]：针对辅导对象存在的[例如：“爸妈不爱我了”、“我什么都做不好”]等负性认知，通过苏格拉底式提问（如“你觉得爸妈出去打工是因为他们不爱你吗？还有没有其他可能的原因呢？”），引导其进行思考和辩驳，探索更合理、积极的认知。

*[具体方法3，如：行为训练/社交技能指导]：针对[例如：退缩行为、攻击性行为]，共同讨论具体的情境（如“如果下次有同学想抢你的东西，你可以怎么做？”），通过角色扮演、情景模拟等方式，练习[例如：主动沟通、寻求帮助、拒绝不合理要求]等积极行为。

*[具体方法4，如：支持性心理辅导]：在整个过程中，始终给予辅导对象积极的