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危重病人营养与代谢支持护理

第一章危重病人营养支持的重要性与挑战

危重病人的营养风险惊人70-80%ICU营养不良率约70%-80%的ICU危重病人存在不同程度的营养不良问题3倍死亡风险增加营养不良患者的死亡风险显著升高

营养支持,生命的守护在危重症治疗中,科学的营养支持是连接生命与康复的桥梁

危重病人代谢特点应激状态下,危重病人的代谢模式发生显著改变,呈现高代谢、高分解的特征。理解这些代谢变化是制定营养支持方案的基础。代谢率显著升高应激状态下代谢率可增加30%-60%,体重每日可丢失0.5-1.0kg,能量消耗急剧增加蛋白质分解加剧肌肉组织大量分解,每日可丢失氮15-20g,而机体合成能力显著下降,导致负氮平衡底物利用障碍

营养支持的临床目标01维持组织器官结构与功能通过适当的营养供给,保护重要器官功能,防止器官衰竭02调节代谢紊乱,增强免疫功能纠正代谢失衡,提供免疫营养素,增强机体抗感染能力减少并发症,改善预后

危重病人营养支持面临的挑战多器官功能障碍心、肺、肾等器官功能不全严重限制营养供给的方式和剂量,需要精细化调整肠道功能不全胃肠动力减弱、黏膜屏障受损导致肠内营养耐受性差,误吸风险增加代谢并发症风险高高血糖、电解质紊乱、代谢性酸中毒、脂肪肝等并发症发生率高,需要密切监测与管理这些挑战要求护理团队具备扎实的专业知识和敏锐的观察能力,及时调整营养支持策略。

第二章营养评估与支持原则科学的营养评估是制定个体化营养支持方案的前提。本章将介绍标准化评估工具与核心支持原则。

营养风险筛查工具选择合适的营养风险筛查工具对于早期识别高风险患者至关重要。不同工具适用于不同人群和临床场景。NRS2002欧洲肠外肠内营养学会推荐,是ICU患者营养风险筛查的首选工具NUTRIC评分专门针对ICU危重患者设计,能更准确预测营养干预获益人群MNA-SF微型营养评估简表,是老年患者营养评估的国际金标准GLIM标准全球营养不良诊断标准,用于诊断营养不良及判断严重程度

营养不良诊断指标临床诊断要点体格测量:BMI下降、非自愿体重减轻≥10%(6个月内或5%(3个月内)身体组成:肌肉量减少,可通过人体成分分析、握力测试等评估功能评估:免疫功能下降,表现为淋巴细胞计数降低、感染易感性增加生化指标:血清白蛋白(35g/L)、前白蛋白(200mg/L)水平可作为辅助评估注意:血清白蛋白受炎症影响较大,不能单独作为营养不良诊断依据,需结合其他指标综合判断。

营养评估流程标准化的评估流程包含筛查、诊断、监测三大核心步骤,形成闭环管理系统,确保营养支持的科学性与有效性。

营养支持的启动时机1入院后24-48小时ICU入院后尽早开始营养支持,最迟不超过48小时2血流动力学稳定患者生命体征平稳后,优先选择肠内营养途径3评估肠道功能若肠道功能障碍或肠内营养禁忌,及时启动肠外营养4逐步达标供给3-7天内逐步达到目标能量和蛋白质供给早期营养支持可以减少感染并发症、缩短机械通气时间、改善临床预后。延迟营养支持会增加营养不良风险和死亡率。

营养支持途径选择原则肠内营养优先维护肠黏膜屏障,降低感染风险,更符合生理需求肠外营养补充肠内禁忌或严重不耐受时,采用肠外营养作为替代或补充联合支持策略部分肠内+部分肠外联合,促进肠功能恢复,逐步过渡至完全肠内

能量与蛋白质供给原则能量供给策略20-25急性期(kcal/kg·d)采用允许性低热卡策略,避免过度喂养30-35稳定期(kcal/kg·d)病情稳定后逐步增加至目标能量供给蛋白质供给要点蛋白质供给需根据病情、肾功能等因素个体化调整,确保充足供给以减少肌肉丢失。

血糖与代谢监测严格的代谢监测是预防并发症、优化营养支持效果的关键环节。多项指标需要动态追踪与分析。1血糖控制目标维持血糖在110-150mg/dL(6.1-8.3mmol/L),降低感染、器官损伤等并发症风险2电解质平衡监测密切监测钾、磷、镁等电解质水平,防范再喂养综合征的发生3肝肾功能评估定期检查肝功能、血脂、肾功能指标,及时发现代谢性并发症4动态方案调整根据代谢指标变化趋势,及时调整营养配方、供给速度与总量

第三章护理实践与最新指南应用将理论知识转化为规范的护理操作,是确保营养支持安全有效的核心。本章聚焦实践要点与循证指南。

肠内营养护理关键点1管道选择与置管根据预计使用时间选择鼻胃管(4周)、胃造口或空肠造口(长期使用),置管后需X线确认位置2体位管理喂养期间及喂养后1-2小时,床头抬高30-45°,有效防止反流与误吸性肺炎3喂养速度调控从低速开始(20-30ml/h),根据胃残余量、腹胀等耐受情况逐步增加至目标速度4耐受性监测每4-6小时评估胃残余量,监测腹泻、呕吐、腹胀等症状,及时调整喂养方案

肠外营养护理要点置管规范操作中心静脉置管严格无菌技术,