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医疗机构远程会诊协议

甲方（请求方医疗机构）：_________医疗机构名称

法定代表人或授权代表：_________

地址：_________

统一社会信用代码：_________

乙方（接受方医疗机构）：_________医疗机构名称

法定代表人或授权代表：_________

地址：_________

统一社会信用代码：_________

鉴于甲方因诊疗需要，拟为患者_________（患者姓名，如涉及隐私可隐去或用代号）进行远程会诊，乙方具有相应的诊疗资质和专家资源，愿意提供远程会诊服务，双方根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等自愿、公平合理的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条会诊信息及患者授权

甲方同意就患者_________的病情，向乙方申请远程会诊。会诊目的为_________（例如：诊断明确、治疗方案制定、会诊咨询等）。参与本次远程会诊的甲方医师为_________，乙方医师为_________。

甲方已向患者或其合法授权人充分告知远程会诊的过程、目的、潜在风险及本协议主要内容，并获得了患者或其合法授权人的明确同意。患者或其合法授权人授权同意甲方将患者相关诊疗信息传输至乙方，并参与本次远程会诊。患者或其合法授权人确认，其已充分理解并同意上述授权内容，并承担由此产生的相关法律后果。

第二条远程会诊方式与技术平台

双方同意，本次远程会诊将通过_________（例如：乙方提供的专用远程医疗平台、甲乙双方约定的视频会议系统等）进行。

会诊时间初步约定为_________年_________月_________日_________时_________分，预计持续时间约_________小时。如需调整，由双方协商确定。

乙方负责提供稳定、可靠的远程会诊技术平台，确保会诊过程的顺利进行。甲方应提前测试网络连接及所需设备，确保能够及时接入会诊平台。

第三条会诊过程与内容

甲方应会在诊前准备好患者完整的病历资料、必要的影像学检查结果、实验室检查报告及其他相关资料，并通过约定的方式（例如：上传至远程平台、邮件发送等）及时提供给乙方。

会诊开始后，甲乙双方参与会诊的医师应就患者病情进行充分沟通和讨论。乙方应根据甲方向其提供的资料和沟通情况，进行分析并形成会诊意见或建议。

会诊过程中形成的讨论记录、会诊意见等，应由双方参与会诊的医师确认，并可通过远程平台保存或由乙方负责整理后提供给甲方。

第四条会诊费用与支付

本次远程会诊服务费为_________元人民币。该费用由_________（例如：患者本人、患者医保、甲方承担等）承担。

费用支付方式为_________（例如：甲方在会诊结束后_________日内将费用支付至乙方指定账户，患者本人凭发票到甲方结算等）。乙方指定收款账户信息如下：

账户名称：_________

开户银行：_________

银行账号：_________

如涉及医保支付，按国家及地方相关规定执行，费用结算流程由甲乙双方另行协商或按医保部门要求执行。

第五条责任与义务

甲方的义务：

1.确保提供的患者信息真实、准确、完整。

2.履行对患者或其授权人的告知义务，并取得合法有效的同意。

3.按照约定提供会诊所需资料，并确保资料质量符合要求。

4.按约定时间和方式支付远程会诊服务费。

5.遵守远程会诊流程，配合乙方开展会诊工作。

6.对会诊过程中接收到的乙方提供的会诊意见或建议负责审核，并作为诊疗决策的参考，最终诊疗责任由甲方承担。

7.严格保护患者隐私和信息安全，按约定使用会诊信息。

乙方的义务：

1.确保参与会诊的医师具备相应的执业资质和专业技术能力。

2.按约定提供远程会诊服务，保证会诊专家按时参与。

3.对甲方向其提供的患者资料进行专业分析和判断，并形成客观、公正的会诊意见或建议。

4.负责提供稳定、安全的远程会诊技术平台，并承担平台维护责任。

5.严格保护患者隐私和信息安全，按约定对会诊信息保密。

6.有权了解会诊请求的基本情况，必要时可要求甲方补充资料。

第六条医疗风险与免责

双方知悉并同意，远程会诊受技术条件和沟通方式的限制，可能存在无法全面了解患者病情、无法进行必要的体格检查、影像资料质量可能影响诊断等固有风险。

因以下原因导致的不良后果，双方或单方根据实际情况依法承担相应责任或予以免责：

1.因不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）导致协议无法履行或造成损失，双方互不承担责任。

2.因不可预见、无法避免且不能克服的客观情况，导致协议无法履行或造成损失，双方互不承担责任。

3.因甲方提供的患者资料虚假、不完整或遗漏关键信息，导致乙方会诊意见错误或未能及时发现病情，由此产生的不良后