院感控制管理方案.docxVIP

一、总则

（一）目的

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，降低医疗风险，特制定本方案。

（二）依据

本方案根据国家相关法律法规、标准及规范，并结合本院实际情况制定。

（三）适用范围

本方案适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、后勤等各项工作的人员，同时也适用于在院患者及陪护人员。

（四）工作原则

医院感染控制工作应遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“科学防控、精准施策、全员参与、持续改进”的原则。

二、组织管理与职责

（一）组织架构

医院成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。委员会下设办公室，设在医院感染管理科（或指定科室），负责日常工作的组织与协调。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会：负责审定医院感染管理规章制度和年度工作计划；统筹协调全院感染控制工作；组织开展医院感染相关培训与教育；对重大医院感染事件进行决策与处理。

2.医院感染管理科（或指定科室）：具体负责全院医院感染预防与控制的技术指导、业务培训、监测预警、监督检查、数据分析与反馈；参与医院感染暴发的调查与控制；指导并督促各科室落实各项防控措施。

3.各临床科室与医技科室：科室主任/护士长为本科室医院感染控制第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行医院感染管理相关制度；指定专人（院感监控小组或监控护士）协助科主任/护士长开展日常院感工作，包括监测数据收集、上报，以及本科室环境、物品、手卫生等环节的自查与改进。

4.医务人员：严格遵守医院感染管理各项规章制度和操作规程，落实标准预防措施，做好个人防护，主动参与医院感染控制培训，发现疑似或确诊医院感染病例及时上报。

三、预防与控制措施

（一）手卫生管理

1.严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2.各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品和速干手消毒剂，并确保其便捷可得。

3.加强手卫生宣传教育和培训，定期开展手卫生依从性监测与反馈，持续提高医务人员手卫生意识和执行率。

（二）标准预防

1.个人防护用品（PPE）：根据操作风险评估，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。使用后按规定流程规范处置。

2.呼吸卫生与咳嗽礼仪：医务人员在接诊呼吸道感染患者时，应佩戴医用外科口罩；指导患者及其陪护人员在咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，并及时洗手。

3.患者安置：对具有传染性或疑似传染性的患者，应根据其传播途径采取相应的隔离措施，并尽可能将其安置在单人房间或同种病原体感染患者的隔离区域。

4.环境清洁与消毒：制定并落实各区域环境清洁消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和消毒剂的选择。重点关注高频接触表面的清洁与消毒。

5.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存，确保医疗废物安全处置。

（三）重点部门与重点环节感染控制

1.手术室：严格执行手术器械灭菌流程，加强手术人员无菌技术操作培训，规范手术间空气净化与环境管理，控制手术部位感染。

2.重症监护病房（ICU）：加强对患者的感染风险评估，严格限制探视，落实手卫生和环境清洁消毒，合理使用抗菌药物，预防多重耐药菌感染和呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等。

3.新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）：严格执行消毒隔离制度，加强对医护人员手卫生和无菌操作的监管，保障暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒，预防新生儿感染。

4.内镜中心：规范内镜的清洗、消毒与灭菌流程，确保每一条内镜的清洗消毒质量符合标准，做好相关记录。

5.消毒供应中心（CSSD）：严格执行医疗器械清洗、消毒、灭菌操作技术规范，确保复用医疗器械的安全。加强对灭菌效果的监测。

6.其他重点环节：包括抗菌药物合理使用、侵入性操作（如中心静脉导管、导尿管、气管插管等）的感染防控、血液净化治疗的感染防控等。

（四）医疗设备与物品管理

1.医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌应严格按照规定程序进行，遵循“清洁-消毒-灭菌”的原则。

2.一次性使用医疗器械和物品不得重复使用。

3.对不耐热、不耐湿的医疗器械、器具和物品，应选用合适的低温灭菌方法或高水平消毒方法。

（五）抗菌药物合理使用

1.严格执行抗菌药物临床应用管理办法，加强抗菌药物临床应用监测与评估。

2.医师应根据患