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2025医院分级诊疗及双向转诊实施方案

为深入推进分级诊疗制度建设，优化医疗资源配置，提升整体医疗服务效能，切实保障群众获得公平可及、系统连续的医疗服务，结合区域医疗卫生服务体系实际，制定本实施方案。

一、功能定位与服务分工

（一）三级医院（含中医、中西医结合医院，下同）

聚焦急危重症、疑难复杂疾病诊疗和医学科研创新，逐步减少普通门诊服务量，2025年普通门诊占比控制在15%以内。重点发展肿瘤、心脑血管、重症医学、器官移植等疑难重症专科，强化多学科联合诊疗（MDT）能力建设，建立“急诊-重症-专科”快速救治通道。承担区域内疑难病例会诊、医疗质量控制、基层医务人员培训等任务，每季度至少开展2次面向二级医院和基层医疗机构的远程教学或现场带教。

（二）二级医院

以常见多发病诊疗、急危重症救治和慢性病管理为核心，加强内科、外科、妇产科、儿科等基础学科建设，重点发展康复医学、老年医学、精神卫生等特色专科。2025年实现50种以上常见疾病在二级医院规范诊疗，急诊抢救成功率不低于90%。建立与基层医疗机构的专科联盟，通过派驻专家、技术指导等方式，提升基层对高血压、糖尿病等慢性病的规范化管理水平。

（三）基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院及村卫生室、社区卫生服务站）

全面落实首诊责任，以基本医疗、公共卫生和健康管理为重点，强化全科医学服务能力。2025年基层诊疗量占比达到65%以上，高血压、糖尿病患者规范管理率分别不低于75%、70%。加强中医馆、康复室等功能科室建设，提供针灸、推拿、康复训练等中医药和康复服务。家庭医生签约服务覆盖率不低于45%，重点人群（老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者）签约率不低于70%，签约医生作为居民健康“守门人”，负责转诊全流程管理。

二、双向转诊标准化流程

（一）上转转诊（基层→二级/三级医院）

1.转诊指征：基层医疗机构经规范诊疗后，出现以下情形需启动上转：

-急危重症：生命体征不稳定（如收缩压＜90mmHg或＞180mmHg、心率＞140次/分或＜40次/分）、意识障碍、急性胸痛（持续＞15分钟）、大咯血（24小时＞200ml）等；

-疑难病例：经2周规范治疗无明确好转、辅助检查提示恶性肿瘤可能、多系统损害无法明确诊断；

-特殊人群：孕产妇出现胎动异常、产前出血，新生儿出现病理性黄疸（胆红素＞15mg/dl），65岁以上患者合并3种及以上慢性病急性加重。

2.转诊流程：

-首诊医生评估：基层医生完成病史采集、体格检查及必要辅助检查（血常规、血糖、心电图等），填写《双向转诊申请单》（含患者基本信息、诊疗经过、转诊原因、初步诊断）；

-机构审核：基层医疗机构业务主管部门审核转诊合理性，重点核查是否符合指征、是否已尝试规范治疗；

-上级医院对接：通过区域医疗健康信息平台推送转诊申请，二级/三级医院1小时内反馈接诊意见；

-患者转运：急危重症通过“120”急救车转运，非急危重症由患者或家属自行前往，基层医生同步电话通知上级医院接诊科室；

-信息共享：转诊后24小时内，基层医疗机构将电子健康档案、检查检验结果上传至平台，上级医院接收后12小时内反馈接诊记录。

（二）下转转诊（三级→二级/基层，二级→基层）

1.转诊指征：

-急性病恢复期：如肺炎体温正常3天以上、术后切口愈合良好无感染迹象；

-慢性病稳定期：高血压（血压控制＜140/90mmHg持续2周）、糖尿病（空腹血糖＜7.0mmol/L持续2周）等；

-康复期患者：脑卒中病情稳定（发病后2周）、骨折内固定术后需康复训练；

-终末期照护：肿瘤晚期无进一步放化疗指征、阿尔茨海默病重度需长期照护。

2.转诊流程：

-主管医生评估：上级医院医生完成病情评估，制定后续治疗方案（含用药、康复计划、随访要求），填写《双向转诊反馈单》；

-接收方确认：通过信息平台推送转诊信息，基层/二级医院2小时内确认接收，重点核查是否具备相应诊疗条件（如基层是否有康复设备、是否能开展相关检验项目）；

-患者交接：上级医院医生与接收方医生进行电话/视频交接，重点说明病情变化、用药调整、注意事项；

-延续服务：接收方在患者到达后24小时内完成随访，基层医疗机构为下转患者建立专项健康档案，家庭医生团队每周至少1次电话随访，每月1次面对面随访，上级医院每季度提供1次远程指导。

三、信息化支撑体系建设

（一）区域医疗健康信息平台升级

2025年6月底前完成平台功能拓展，新增“双向转诊”模块，实现以下功能：

-转诊信息实时推送：包含患