文书模板-家庭健康指导员活动台账.docxVIP

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文书模板-家庭健康指导员活动台账

本台账用于系统记录家庭健康指导员开展的各类健康服务活动，包括活动详情、服务对象反馈及成效总结等内容，为健康服务工作的优化与评估提供依据。台账需由活动负责人如实填写，确保信息完整、准确，长期留存备查。

一、家庭健康指导员活动记录表（单次活动）

说明：本表格用于记录每一次具体健康服务活动的详细信息，活动结束后1个工作日内完成填写。

序号

活动基本信息

具体内容

活动组织信息

具体内容

1

活动编号

（规则：区域简称-年份-月份-流水号，如“城东-2025-12-001”）

指导员信息

姓名：________联系方式：________资质等级：________

活动主题

（如“老年人冬季心脑血管健康养护”“儿童常见传染病预防”等）

协作人员

姓名及职责：________（无则填“无”）

活动类型

□健康讲座□入户指导□健康义诊□体检报告解读□其他：________

活动物资

（如健康手册、血压计、血糖仪等，注明数量）________

活动时间

开始：____年__月__日__时__分结束：____年__月__日__时__分

活动经费

总金额（元）：________明细：________

活动地点

□社区活动室□居民家中（地址：________）□其他：________

服务对象

总人数：________人群类型：□老年人□孕产妇□儿童□慢性病患者□其他：________

活动目标

（明确本次活动要达成的具体效果，如“让50名老年人掌握冬季防跌倒技巧”“帮助10户慢病家庭制定饮食方案”等）

签到记录

（可附签到表，此处填写“详见附件X”或简要记录关键人员）

活动主要内容

1.核心健康知识：________（如“讲解高血压患者血压监测频率及注意事项”）2.实操指导内容：________（如“演示正确的口罩佩戴方法、穴位按摩技巧”）3.互动环节：________（如“现场解答健康疑问20条，发放健康问卷15份”）4.其他服务：________（如“为8名老人免费测量血压，记录异常情况并提醒就医”）

服务对象反馈

1.满意度情况：□非常满意（__人）□满意（__人）□一般（__人）□不满意（__人）2.典型反馈：________（如“讲座内容实用，希望每月开展一次”“入户指导解决了用药困惑”）3.建议与需求：________（如“希望增加糖尿病饮食搭配课程”）

活动成效与问题

1.目标达成情况：□完全达成□部分达成（未达成部分：________）□未达成（原因：________）2.主要成效：________（如“90%的参与者掌握了目标健康知识，3名血压异常者及时就医”）3.存在问题：________（如“部分老年人听力不佳，互动参与度低”“活动物资准备不足”）

后续跟进计划

1.针对问题改进：________（如“下次活动准备扩音设备，提前调研物资需求”）2.服务对象跟进：________（如“一周内回访3名血压异常者，了解就医情况”）3.后续活动安排：________（如“2026年1月开展‘糖尿病健康管理’主题讲座”）

附件说明

□签到表□活动照片（__张）□健康问卷□其他：________

填写人：________联系电话：________

审核人：________填写日期：____年__月__日

二、家庭健康指导员活动月度汇总表

说明：每月末汇总本月所有活动信息，形成月度总结，为季度及年度工作评估提供基础数据。

序号

活动编号

活动主题

活动类型

开展时间

指导员

服务人数

活动经费（元）

目标达成情况

核心成效

备注

1

城东-2025-12-001

老年人冬季心脑血管健康养护

健康讲座

2025-12-05

张三

50

300

完全达成

45人掌握冬季养护技巧

附签到表及活动照片

2

3

本月活动统计

活动总数：__次

服务总人数：__人

总经费：__元

目标达成率：__%

主要问题与改进方向：________

汇总人：________

审核人：________汇总日期：____年__月__日

三、家庭健康指导员重点服务对象跟踪台账

说明：针对老年人、慢性病患者、孕产妇等重点人群，建立个性化跟踪记录，每季度更新一次健康状况及服务情况。

序号

服务对象信息

健康状况

服务记录

健康变化

后续服务建议

1

姓名：李四性别：男年龄：72岁住址：________联系方式：________人群类型：□高血压患者□独居老人

首次评估（__年__月）：血压160/95mmHg，日常服药不规律当前状况（__年__月）：血压145/85mmHg，已养成规律服药习惯

1.