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2026年医院医保部工作计划

2026年，医院医保部将紧密围绕国家医保改革方向，以“规范管理、精准控费、优化服务、防控风险”为核心目标，聚焦医保政策落地、费用精细化管控、数据智能应用、患者体验提升及内部协同优化五大主线，全面提升医保管理效能，助力医院高质量发展。具体工作计划如下：

一、深化政策落实，构建全流程培训体系

2026年，国家医保局将持续推进DRG/DIP支付方式改革扩面提质，完善门诊共济保障机制，强化药品耗材集中带量采购落地监管，同时逐步推广医保电子处方流转、“互联网+”医保服务等新型支付场景。医保部将以政策落地的精准性和及时性为重点，构建“分层分类、覆盖全员、动态更新”的培训体系。

针对临床科室，重点开展DRG/DIP分组规则、医保目录动态调整（2026版）、门诊慢特病资格认定标准及异地就医直接结算新规则培训，每季度组织“医保政策进科室”专题讲座，由医保部骨干联合临床专家共同授课，结合典型病历解析政策要点；针对护理、医技科室，聚焦医保项目收费规范（如治疗类、检查类项目的操作频次限制、耗材搭配规则）、医保电子凭证全流程应用（从挂号到结算的全环节操作）开展实操培训，每月组织“一对一”现场指导；针对医保专员及窗口人员，强化医保智能审核规则（2026版）、医保基金结算清单填写规范（诊断编码、手术操作编码的准确性）、医保投诉处理流程培训，每半月开展模拟审核演练，通过案例复盘提升问题识别能力。

同步建立培训效果考核机制，每季度组织闭卷测试（临床科室覆盖率100%、窗口人员通过率98%以上），测试结果与科室绩效考核、个人评优挂钩，确保政策理解无偏差、执行无折扣。

二、推进费用管控精细化，严守基金安全底线

以DRG/DIP支付为导向，构建“指标监控-分析预警-协同整改”的闭环管理模式，将医保费用管控嵌入诊疗全流程。

1.指标体系动态优化

结合医院2025年医保运行数据及2026年DRG/DIP分组权重调整，重新修订科室医保核心指标库，包括次均住院费用（偏差率≤5%）、药占比（控制在28%以内）、耗材占比（控制在20%以内）、低标入院率（≤2%）、高套分组率（≤1%）等12项关键指标。通过医保智能监控系统实现指标实时抓取，按科室、病种、医生维度生成动态监测看板，每日推送异常预警信息（如某科室连续3日次均费用超目标值10%），每周形成《医保费用运行分析报告》，重点分析变异率前10的病种及医生，明确问题根源（如检查项目过度、耗材选择非必要）。

2.多部门协同整改

针对预警问题，医保部联合医务科、质控科开展“双随机”病历抽查（每月抽查量≥在院病历的5%），重点核查诊断与治疗的匹配性（如无指征使用抗生素）、收费与操作的一致性（如未实际操作却收取护理费）、耗材使用的合理性（如可重复使用器械重复计费）。对确认为违规的行为，立即暂停相关医生医保处方权3-7个工作日，扣除科室当月医保绩效5%-10%，并要求科室提交整改方案（包括责任人、改进措施、完成时限）；对因诊疗方案优化空间不足导致的费用异常（如某DRG组病例因并发症多导致成本超支），组织临床、药学、医保三方会诊，制定“临床路径-成本控制”双优化方案（如调整检验组合、优选医保目录内药品），预计2026年DRG组成本偏差率较2025年下降3个百分点。

3.结余资金激励引导

对年度医保指标达标且基金使用效率高的科室，按结余部分的10%-15%设立“医保管理奖励金”，专项用于科室设备更新或学术交流；对连续3个月指标优秀的医生，在职称晋升、评优评先中予以加分，通过正向激励推动“要我控费”向“我要控费”转变。

三、强化数据赋能，提升智能监管效能

2026年将重点推进医保信息系统与医院HIS、电子病历、合理用药等系统的深度融合，构建“数据采集-智能分析-精准干预”的智慧医保管理平台。

1.数据质量全面提升

严格执行国家医保信息业务编码标准（15项核心编码），组织编码员对全院诊疗项目、药品、耗材重新梳理，建立“编码-名称-规格-价格”四要素对照库，确保医保系统与医院收费系统编码匹配率100%。每月抽取100份出院病历，人工核查医保结算清单的主要诊断选择（符合ICD-10编码规则）、手术操作编码准确性（与手术记录一致），对错误率超过2%的科室，要求编码员重新培训并考核；与信息科合作开发编码智能校验功能（如输入诊断名称自动匹配主诊断编码、手术名称自动关联操作编码），减少人工差错。

2.智能监控模型升级

基于2025年医保违规案例库（如重复收费、分解住院、挂床住院），联合信息科优化智能监控规则，新增“同一患者30日内重复入院预警”“高值耗材（单价≥5000元）使用频次异常预警”“门诊特药处方量与患者实际需求匹配度分析”等10项监控模块。对系