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常见腹痛鉴别诊断

腹痛，这个看似普通的症状，背后却可能隐藏着从轻微功能性紊乱到危及生命的严重疾病。它就像身体发出的一封加密电报，临床医生的任务便是充当解密员，通过细致的询问、体格检查以及必要的辅助检查，抽丝剥茧，最终找到症结所在。这不仅仅是对医学知识的考验，更是对临床思维的锤炼。

一、从疼痛部位寻找线索

人体的腹部犹如一个复杂的“地图”，不同区域的疼痛往往提示着相应脏器的病变。虽然这并非绝对，但可为我们提供初步的方向。

右上腹疼痛：这个区域的“主角”通常是肝胆系统。急性胆囊炎发作时，疼痛常常剧烈，可伴有发热、恶心呕吐，有时疼痛会向右肩背部放射，墨菲征检查可能为阳性。胆结石引发的绞痛，则可能更为突然和剧烈，呈阵发性。而肝脏本身的疾病，如肝脓肿，疼痛可能相对缓和，但伴随的全身中毒症状如高热、寒战会更为突出。此外，十二指肠球部溃疡的疼痛也可能牵涉至右上腹，且多有节律性和周期性的特点。

左上腹疼痛：这里我们首先会想到胰腺和脾脏。急性胰腺炎的疼痛往往是持续性的剧痛，可向腰背部放射，患者常采取弯腰屈膝位以缓解不适，伴有恶心呕吐，血清淀粉酶升高是重要的提示。脾脏位于左上腹深部，除非发生脾破裂（多有外伤史，疼痛剧烈且迅速出现休克表现）或脾梗死，否则较少引起明显腹痛。胃的疾病，如胃溃疡，疼痛也可能出现在左上腹，常与进食相关。

右下腹疼痛：这是一个需要高度警惕的区域，急性阑尾炎是绕不开的话题。其典型表现为“转移性右下腹痛”，即初始疼痛可能在脐周或上腹部，数小时后固定于右下腹麦氏点，可伴有发热、白细胞升高。但需注意，并非所有阑尾炎都如此典型。此外，回盲部的炎症、右侧输尿管结石（疼痛常向下腹及会阴部放射，可伴有血尿）、女性患者还需考虑右侧附件的问题，如卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕破裂等。

左下腹疼痛：结肠疾病在此区域较为常见，如溃疡性结肠炎、结肠憩室炎，常伴有腹泻、黏液脓血便或便秘等排便习惯改变。左侧输尿管结石的表现与右侧类似，同样可能出现血尿。对于女性，左侧附件的病变也需纳入考量。

脐周疼痛：小肠的问题常常在此区域“发声”，如急性肠炎、肠蛔虫症，疼痛多为阵发性。肠系膜淋巴结炎在儿童中较为常见，常继发于上呼吸道感染。腹主动脉瘤的疼痛有时也会表现为脐周或腰背部的深部疼痛，需警惕其破裂的风险。

弥漫性或部位不定的腹痛：当疼痛弥漫整个腹部时，情况往往比较复杂。腹膜炎（如胃肠穿孔引起的继发性腹膜炎）会导致全腹压痛、反跳痛和肌紧张，患者体位受限，病情危重。肠梗阻的疼痛多为阵发性绞痛，伴有呕吐、停止排气排便，腹部听诊可闻及高亢的肠鸣音或气过水声。此外，一些全身性疾病，如糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等，也可能以腹痛为首发或主要表现，需结合病史和实验室检查综合判断。

二、关注疼痛的性质与特点

除了部位，腹痛的性质、程度、发作方式、诱发及缓解因素，以及伴随症状，对诊断也至关重要。

疼痛性质：绞痛多提示空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫、输尿管结石、肠梗阻。胀痛则常见于腹腔内积气、积液或肿瘤。烧灼痛可能与胃酸刺激有关，如胃食管反流病、消化性溃疡。持续性锐痛或刀割样痛，应警惕消化道穿孔、急性胰腺炎等。

发作特点：突然发生的剧痛，常提示空腔脏器穿孔、结石嵌顿或血管意外。而逐渐加重的疼痛，可能见于炎症性疾病。阵发性疼痛与间歇期缓解交替，多见于梗阻性疾病。

诱发与缓解因素：进食油腻食物后诱发的右上腹痛，胆囊炎、胆石症的可能性大。暴饮暴食、大量饮酒后出现的剧烈腹痛，需警惕急性胰腺炎。按压腹部可缓解的疼痛，可能与功能性疾病有关；而按压后疼痛加剧，则多为器质性病变。

伴随症状：这是鉴别诊断的重要“拼图”。发热提示感染；黄疸指向肝胆胰疾病；呕吐、腹胀、停止排气排便，强烈提示肠梗阻；腹泻多见于肠道炎症；血尿是泌尿系统结石的重要线索；便血或黑便则提示消化道出血。对于育龄期女性，停经史是宫外孕诊断不可或缺的信息。

三、临床思维与初步评估

面对腹痛患者，首先要判断病情的危重程度，是否存在需要紧急处理的情况，如休克、腹腔内大出血、严重感染等。生命体征的监测是首要步骤。

详细的病史采集是基石，要耐心询问患者疼痛的所有细节，以及既往疾病史、手术史、用药史、月经史等。体格检查则需全面而有重点，腹部的视、触、叩、听是核心，同时不能忽略心肺等其他系统的检查，因为某些胸部疾病（如肺炎、心肌梗死）也可能表现为腹痛，即所谓的“牵涉痛”或“放射痛”。

初步的辅助检查，如血常规、尿常规、粪常规+潜血，有助于判断是否存在感染、贫血、血尿、消化道出血等。血淀粉酶、脂肪酶是诊断胰腺炎的关键指标。腹部X线片可发现膈下游离气体（提示穿孔）、肠管扩张和气液平面（提示肠梗阻）。超声检查对肝胆胰脾、泌尿系统结石、妇科疾病等具有重要价值，且便捷无创。CT检查，尤其是腹部增强CT，对于许多腹腔内病变的诊断具有更高的敏感性和特异性，在病情复杂或诊断不