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放射科诊断报告书写及审核流程规范

放射科诊断报告的书写应遵循“客观、准确、规范、完整、及时”的基本原则，力求语言精炼、逻辑清晰、重点突出。

（一）报告基本要素

报告必须包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、科别、住院号/门诊号、检查号等，确保信息准确无误，避免张冠李戴。检查信息应完整，包括检查日期、检查设备、检查部位、检查方法（如平扫、增强扫描及其具体方式、造影剂名称及用量等）、序列参数（如CT的层厚层距、MRI的序列组合等，此部分可根据科室习惯选择性详细描述或简述）。

（二）影像所见

影像所见是诊断报告的基石，要求客观、准确、全面。应按照一定的顺序进行描述，如解剖部位顺序（从上到下、从外到内）或病变检出顺序（主要病变、次要病变）。描述内容应包括正常结构的显示情况及异常征象的有无、部位、大小、形态、边缘、密度（CT）、信号（MRI）、回声（超声）、强化方式（增强检查）、与周围组织的关系等。对于关键征象应重点、详细刻画，避免使用模糊不清或模棱两可的词汇。应避免将诊断性语言混入影像描述中，保持其纯粹的客观记录特性。

（三）诊断意见

诊断意见是报告医师基于影像所见，结合患者临床信息（如病史、症状、体征、实验室检查结果等，尽可能获取并参考）所做出的判断，要求科学、严谨、有据。诊断意见应主次分明，先给出主要诊断，再列出次要诊断或合并症。对于病变的性质（如炎症、肿瘤、外伤等）、程度、范围以及有无并发症等应明确表述。若诊断明确，直接给出肯定性诊断；若诊断不明确，应根据可能性大小依次列出，并提出进一步检查建议或随访观察的必要性；对于疑难病例或边缘性病例，应建议临床结合其他检查或进行会诊。诊断意见应简洁明了，避免不必要的冗长解释。

（四）比较影像学

若患者既往有相关影像检查，应尽可能进行对比分析，描述病变的动态变化（如增大、缩小、新发、吸收、稳定等），这对于疗效评估、病情监测及预后判断具有重要价值。

（五）报告完整性与规范性

报告内容应完整，避免遗漏重要信息。术语使用应规范、统一，符合行业标准。语句应通顺、精炼，无错别字、语病。报告医师需亲笔签名（或电子签名并确保可追溯），并注明报告日期和时间。对于需要审核的报告，审核医师亦需履行相应签名手续。

二、放射科诊断报告审核流程规范

诊断报告审核是保障报告质量的关键环节，旨在通过多级审核，最大限度减少误诊、漏诊及报告书写错误，确保医疗安全。

（一）审核目的

审核的核心目的在于提升报告的准确性、科学性和规范性，确保诊断意见的合理性，保护患者权益，同时也是对年轻医师的教学和指导过程。

（二）审核分级与责任

根据医院规模、科室人员配置及诊断医师资质，可实行分级审核制度。初级审核：通常由报告书写医师本人在提交前进行自查，核对患者信息、检查信息、影像描述及诊断意见的初步逻辑性。中级审核：一般由具有一定年资和经验的主治医师或副主任医师承担，负责对低年资医师或住院医师书写的报告进行审核，重点关注影像描述的准确性、诊断逻辑的严密性及结论的恰当性。高级审核：针对疑难复杂病例、重大阳性发现、有争议的病例或特定级别（如副主任医师以上）医师书写的报告，可由科室主任、副主任或资深主任医师进行审核，以确保诊断的最高水平。

（三）审核内容

审核医师应全面审视报告的各个环节：患者信息与检查信息的准确性；影像所见描述的客观性、全面性及准确性，是否遗漏重要阳性或阴性征象；诊断意见与影像所见的对应性、逻辑性及准确性，诊断依据是否充分；鉴别诊断是否合理（如需要）；建议是否恰当、实用；报告的规范性，包括术语使用、语句表达、签名完整性等。

（四）审核方式与记录

审核可采用双签字制度（报告医师、审核医师手写签名）或在医院信息系统（HIS）/放射科信息系统（RIS）中进行电子审核标记，确保审核痕迹可追溯。对于审核中发现的问题，审核医师应及时与报告医师沟通，指出修改意见，报告医师应按要求进行修改，并再次提交审核，直至通过。

（五）审核后的处理

对于审核通过的报告，方可正式发出。对于审核未通过的报告，报告医师需根据审核意见进行修改，并重新提交审核。若报告医师与审核医师存在重大诊断分歧，应进行科内讨论或请更高资质医师会诊，达成共识后再出具报告。

（六）审核时限

为保证报告的及时性，应设定合理的审核时限，避免报告积压。对于急诊报告，审核更应迅速，确保临床能及时获得诊断信息。

三、质量控制与持续改进

放射科应建立常态化的报告质量控制（QC）机制，定期对已发出的报告进行抽查、点评，对常见错误进行归纳分析，组织科内业务学习和培训，不断提升全体医师的报告书写水平和诊断能力。可定期开展优秀报告评选、疑难病例讨论等活动，营造精益求精的学术氛围。同时，应鼓励临床科室反馈报告使用意见，作为持续改进报告质量的参考。

总结与展望

放射科诊断报告的书写与审核是放射科日常工作的