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内镜离室同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________

经治医师已详细向患者及家属说明，因（具体离室原因，如：患者需行急诊内镜下止血治疗，但当前内镜室设备突发故障且无法短期内修复；或患者生命体征不稳定需在ICU监护下同步完成内镜操作；或患者因颈椎固定需在放射科联动完成超声内镜引导下穿刺等特殊情况），需将原定在内镜室进行的（具体内镜操作名称，如：胃镜检查/结肠镜下息肉切除术/十二指肠镜下胆管取石术/超声内镜引导下细针穿刺活检术等）调整至（离室地点，如：重症医学科/放射科/急诊抢救室等非内镜室区域）进行操作（以下简称“离室操作”）。为明确医患双方权利义务，保障医疗安全，现向患者及家属充分告知以下内容：

一、离室操作的必要性说明

本次内镜操作原计划于内镜室进行，该区域配备标准化消毒设施、专业监护设备（如多参数监护仪、除颤仪、气道管理工具等）、急救药品及训练有素的内镜团队（含麻醉医师、内镜医师、护士），符合《消化内镜诊疗技术临床应用管理规范》中关于操作环境的要求。但因（具体原因，如：患者突发大呕血需立即止血，而内镜室当前已被占用且转运至其他院区内镜室需超过30分钟；或患者因严重脊柱畸形无法在标准内镜床体位下完成操作，需在放射科X线引导下调整体位；或患者需同步进行CT扫描确认病灶位置以指导内镜操作等），为避免延误救治时机或满足特殊操作需求，经（科室内/多学科）讨论，认为离室操作是当前最合理的诊疗选择。

二、离室操作可能增加的风险及应对措施

尽管医护人员将严格遵循医疗规范并采取必要预防措施，但因操作环境偏离标准内镜室，以下风险可能较常规操作有所增加，需患者及家属充分知悉：

（一）转运过程中的风险

患者需从当前所在科室（如病房/急诊室）转运至离室操作地点（如ICU/放射科），转运途中可能出现：

1.生命体征波动：因体位变动、疼痛刺激或原发病加重，可能出现血压下降、心率失常、血氧饱和度降低等情况；

2.设备故障：便携式监护仪、供氧装置或输液泵可能因移动、电量不足或碰撞发生功能异常；

3.突发病情变化：如消化道大出血患者可能在转运中出现呕血窒息，昏迷患者可能因误吸导致呼吸衰竭；

4.环境干扰：转运路径可能存在人员拥堵、电梯等待时间延长等情况，影响救治及时性。

应对措施：转运前由主治医师评估患者转运风险（如使用MTS转运评分），确认生命体征相对稳定；配备双人转运团队（至少1名医师+1名护士），携带便携式监护仪、急救箱（含肾上腺素、阿托品等急救药品及简易呼吸器、吸痰器）、充足电量的设备；提前与接收科室沟通，确保操作区域准备就绪，缩短转运时间。

（二）非标准环境下操作的风险

离室操作地点（如ICU/放射科）虽具备基础医疗条件，但与标准内镜室相比可能存在以下限制：

1.消毒条件差异：部分区域（如急诊抢救室）可能因紧急情况无法完成内镜室级别的终末消毒，增加医源性感染（如细菌、病毒交叉感染）风险；

2.急救设备限制：可能缺乏内镜室专用的高频电刀、氩气刀等设备，或除颤仪、呼吸支持设备的位置不利于快速取用；

3.人员协作效率：非内镜室团队成员（如放射科技师、ICU护士）对内镜操作流程的熟悉度可能不足，导致操作配合延迟；

4.空间局限性：部分区域（如介入导管室）设备摆放密集，操作空间狭小，可能影响医师操作视野及应急处置动作。

应对措施：操作前由内镜护士对离室区域进行环境评估，重点检查消毒记录、急救设备状态及操作空间；使用一次性或经严格灭菌的内镜附件（如活检钳、圈套器）；安排内镜室固定护士全程参与，负责设备调试及操作配合；提前与相关科室人员进行操作流程培训，明确各岗位职责。

（三）术后观察的风险

操作完成后，患者需从离室地点返回病房或监护室，术后观察阶段可能因环境变化出现：

1.监护条件不足：部分病房可能缺乏持续心电监护或氧饱和度监测设备，延迟发现术后出血、穿孔等并发症；

2.医护响应延迟：非内镜室区域的医护人员对内镜术后并发症（如迟发性出血、感染性休克）的识别经验可能不足，导致处置延误；

3.转运二次风险：与术前转运类似，返回途中可能再次发生生命体征波动或设备故障。

应对措施：术后在离室地点留观30分钟（特殊病例延长至1小时），确认患者生命体征平稳；向接收科室医护人员书面交接病情（包括操作过程、术中特殊情况、术后注意事项）；返回病房后，主管医师需在2小时内查房，重点观察腹痛、呕血、黑便等症状，必要时复查血常规、腹部CT。

三、患者及家属的权利与义务

1.患者及家属有权要求医师再次解释离室操作的必要性、