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特病委托书(范本).docx

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    特病委托书(范本)

    委托人基本信息：

    委托人姓名：李××，性别：女，身份证号：××××××××，现住址：××市××区××路××小区×栋×单元××室，联系电话：××××××××××（注：实际使用时可保留，此处仅为示例结构）。

    受托人基本信息：

    受托人姓名：王××，性别：男，身份证号：××××××××，现住址：同上（与委托人系母子关系）。

    鉴于委托人李××于2023年3月因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”在××市第一人民医院确诊，并需长期进行规律性血液透析治疗（诊断证明编号：××医诊字[2023]第0315号）。目前委托人因病情较重，行动不便，

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