外检项目知情同意书模板.docx

外检项目知情同意书模板

尊敬的患者/患者代理人：

为保障您的知情权益，现就您需进行的外送检验（以下简称“外检”）项目相关事项向您充分说明，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意进行外检。

一、外检项目基本信息

本次外检项目名称：________（如：肿瘤标志物基因检测、特殊病原体核酸检测等）；

外检类型：________（如：因本院检测设备限制需外送的常规项目/因技术要求需由第三方机构完成的特殊检测项目）；

检测样本类型：________（如：血液、组织活检标本、体液等）；

样本采集时间：________（预计时间或具体时间段）；

外检机构名称：_____