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医疗诊断合同协议规范

合同编号：[填写合同编号]

甲方（医疗机构）：

名称：[填写医疗机构全称]

住所：[填写医疗机构详细地址]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[填写相应号码]

乙方（患者/受托人）：

姓名：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

住所：[填写患者详细住址]

（若乙方为受托人，需填写：授权人姓名、身份证号码、与患者关系，及授权委托书编号：[填写授权委托书编号]）

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《个人信息保护法》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方在甲方处接受医疗诊断服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供医疗诊断服务，主要诊断目的为：[填写具体诊断目的，例如：对乙方主诉的XX症状进行病因诊断、对乙方提出的XX疾病进行诊断明确性检查等]。

1.2具体诊断项目包括但不限于：

(1)体格检查：包括但不限于[填写具体检查部位和内容，例如：体温、脉搏、呼吸、血压，及心、肺、腹等系统检查]；

(1)实验室检查：[填写具体检查项目，例如：血常规、尿常规、生化全项等]；

(1)影像学检查：[填写具体检查类型和部位，例如：胸部X射线摄影、腹部超声检查等]；

(1)其他诊断项目：[根据实际情况填写，例如：心电图检查、病理学检查等]。

1.3甲方将依据乙方提供的病情信息、体格检查结果以及必要的辅助检查结果，运用医学知识与技能，对乙方的健康状态或病情进行判断和分析，并出具诊断意见。

1.4本协议约定的服务范围限于上述明确列出的诊断项目，若在诊断过程中，经甲方医师判断认为需要进行原约定范围之外的其他检查或服务以明确诊断或处理病情时，需征得乙方（或其授权人）的书面同意后方可进行，相关费用另行协商并确认。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

2.1.1甲方有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息、病史、过敏史、用药史、既往诊疗情况及其他与诊断相关的资料。

2.1.2甲方保证提供服务的医务人员具备相应的执业资格和资质。

2.1.3甲方应遵循国家及行业相关的诊疗规范、操作规程和技术标准进行诊断活动。

2.1.4甲方应采取必要的安全措施，保障乙方在接受诊断服务过程中的安全。

2.1.5甲方应在约定的时限内完成诊断工作，并向乙方（或其授权人）出具诊断报告。诊断报告应包含患者信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断意见等必要内容。

2.1.6甲方医务人员有义务向乙方（或其授权人）解释诊断报告的主要内容，解答乙方提出的合理疑问。

2.1.7甲方必须严格保护乙方的隐私权和个人信息安全，未经乙方同意，不得泄露其病情信息、个人身份信息等。对乙方健康信息及相关数据按国家法律法规和甲方的保密制度进行管理。

2.2乙方的权利与义务：

2.2.1乙方有权获得由具备资质的医务人员提供的符合标准的医疗诊断服务。

2.2.2乙方有权了解本次诊断的目的、过程、方法及预期结果，并有权要求甲方对诊断报告进行解释说明。

2.2.3乙方有义务如实告知甲方其提供的所有健康相关信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

2.2.4乙方有义务积极配合甲方医务人员进行必要的体格检查和辅助检查，遵守甲方的各项规章制度。

2.2.5乙方有义务按照本协议约定支付诊断服务费用。

2.2.6乙方有义务保护在诊疗过程中知悉的甲方相关信息。

第三条费用与支付

3.1根据甲方公示的标准及国家相关规定，本协议项下约定的诊断服务费用总额为人民币[填写总费用金额]元（大写：[填写中文大写金额]）。

3.2费用明细如下：

(1)体格检查费：人民币[填写金额]元；

(1)实验室检查费：人民币[填写金额]元；

(1)影像学检查费：人民币[填写金额]元；

(1)其他费用：人民币[填写金额]元。

（注：如涉及医保报销，需明确自付金额和报销流程；如涉及第三方支付，需明确支付主体和方式）

3.3支付方式：乙方应于[填写支付时间，例如：诊断服务完成时/报告出具时/签订协议时]通过[填写支付方式，例如：现金支付、银行卡刷卡、医保结算、商业保险报销、第三方支付等]方式向甲方支付上述费用。

3.4甲方在收到乙方全额费用后，向乙方提供相应的收款凭证。

第四条诊断报告

4.1甲方应于[填写预计时间，例如：检查完成后的2个工作日内/当天]向乙方（或其授权人）提供书面诊断报告。

4.2报告形式为：[填