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肠外营养药物合理使用指导手册

前言

肠外营养（ParenteralNutrition,PN）作为临床营养支持的重要手段，通过静脉途径为无法经胃肠道摄取或摄取不足的患者提供必需的营养素，以维持机体代谢、促进组织修复、改善临床结局。然而，肠外营养药物的使用涉及复杂的生理代谢过程与潜在风险，其合理应用直接关系到治疗效果与患者安全。本手册旨在结合当前临床实践与循证医学证据，为临床医师、药师、护士等相关专业人员提供关于肠外营养药物选择、配制、输注、监测及并发症防治的系统性指导，以期规范临床行为，提升肠外营养支持的质量与安全性。

一、肠外营养的适用人群与临床指征

肠外营养的应用应基于患者的具体病情、胃肠道功能状态及营养风险评估结果进行综合判断。

（一）绝对指征

当患者存在胃肠道功能衰竭或障碍，无法通过胃肠道途径满足其营养需求，且预计这种状态将持续一段时间时，应考虑启动肠外营养支持。例如：

1.短肠综合征：因手术切除或疾病导致大量小肠丧失，消化吸收面积显著减少。

2.肠梗阻：尤其是高位、完全性或绞窄性肠梗阻，肠道不通畅，无法进食。

3.严重的消化道瘘：如高位肠瘘、食管瘘等，进食会加重瘘口引流或导致严重并发症。

4.严重的急性胰腺炎：在疾病急性期，常需禁食以减少胰液分泌，此时肠外营养是重要的支持手段。

5.多发性内脏损伤合并严重感染、创伤或大手术后，胃肠道功能短期内难以恢复。

（二）相对指征

患者胃肠道功能存在一定程度受损，经口或肠内营养摄入不足，或虽能摄入但无法满足机体代谢需求，可考虑肠外营养支持，或肠内与肠外营养联合应用。例如：

1.慢性消耗性疾病：如恶性肿瘤晚期、严重的慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭等，伴有严重营养不良，且肠内营养摄入不足。

2.围手术期营养支持：对于存在严重营养不良且无法经口进食或肠内营养难以满足需求的手术患者，术前及术后的肠外营养支持有助于改善手术耐受性和促进康复。

3.炎症性肠病急性发作期：如克罗恩病、溃疡性结肠炎，肠道炎症严重，进食或肠内营养可能加重症状。

（三）慎用或禁忌证

并非所有营养不良患者均适用肠外营养。对于胃肠道功能尚可，或存在严重水、电解质紊乱未纠正、严重肝功能衰竭（肝性脑病未控制）、严重肾功能衰竭未行替代治疗、严重感染性休克未控制等情况时，应慎用或避免使用肠外营养，或在严密监测下从小剂量开始，并积极处理原发疾病。

二、肠外营养的组成与制剂选择

肠外营养制剂通常包含宏量营养素、微量营养素以及水和电解质，需根据患者的具体需求进行个体化配方设计。

（一）宏量营养素

1.碳水化合物：是肠外营养中主要的能量来源。常用制剂为葡萄糖注射液，可为机体快速供能。临床应用时需注意患者的糖代谢状态，对于糖尿病或应激性高血糖患者，应适当减少葡萄糖用量，并配合胰岛素调控血糖。

2.氨基酸：是蛋白质合成的基本单位，用于维持氮平衡、修复组织。应选用平衡型氨基酸制剂，其氨基酸组成与人体需要相近。对于特殊患者，如肾功能衰竭患者可选用必需氨基酸含量高的制剂，肝功能衰竭患者可选用支链氨基酸含量高的制剂。

3.脂肪乳剂：提供能量和必需脂肪酸，同时有助于改善脂溶性维生素的吸收。常用的脂肪乳剂包括长链甘油三酯（LCT）、中链甘油三酯（MCT）及两者的混合制剂（MCT/LCT）。MCT代谢更快，对肝功能影响较小，适用于肝功能不全或对LCT不耐受的患者。此外，还有富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂，可能具有一定的抗炎作用，适用于严重创伤、感染等应激状态患者。

（二）微量营养素

1.维生素：包括脂溶性维生素（A、D、E、K）和水溶性维生素（B族、C）。肠外营养时需常规补充复合维生素制剂，以满足机体每日生理需求。对于长期肠外营养或存在特定维生素缺乏风险的患者，应注意监测并调整补充剂量。

2.电解质：根据患者的电解质水平、生理需要量及丢失量进行补充，包括钠、钾、氯、钙、镁、磷等。需定期监测血电解质浓度，维持其在正常范围。

3.微量元素：如铁、锌、铜、锰、硒等，参与人体多种酶的组成和代谢过程。长期肠外营养患者需常规补充复合微量元素制剂。

（三）其他添加物

根据患者情况，可在肠外营养配方中添加胰岛素（控制血糖）、肝素（预防导管内血栓形成，需谨慎评估出血风险）等。

三、肠外营养的配制与输注

肠外营养的配制和输注过程直接影响其安全性和有效性，必须严格遵守操作规程。

（一）配制环境与要求

肠外营养液应在符合药品生产质量管理规范（GMP）标准的层流洁净工作台内配制。配制前需对操作台、容器、器具进行严格消毒。配制人员需严格无菌操作，佩戴口罩、帽子、无菌手套。

（二）配制顺序与相容性

配制时应遵循一定的顺序，以保证混合液的稳定性。通常先将电解质、微量元素、水溶性维生素加入氨基酸溶液或葡萄糖溶液中，然后将脂溶性维生素加