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护理病历管理方案

护理病历是医疗机构在护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、电子数据等资料的总和，是护士对患者病情观察、护理措施实施及效果评价的客观记录，也是医疗质量评价、医疗纠纷处理、医保审核及医学研究的重要依据。为规范护理病历管理，保障病历资料的真实性、完整性、连续性与安全性，结合《医疗质量管理办法》《医疗机构病历管理规定》《护理文书书写规范》等相关法规要求，制定本管理方案。

一、管理制度体系构建

（一）管理原则

严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的记录原则，确保护理病历内容与患者实际病情及护理行为一致；坚持“谁执行、谁记录，谁记录、谁负责”的责任制度，明确护理病历从书写、交接、归档到保存各环节的责任主体；落实“全程可追溯”要求，通过信息化手段与纸质记录相结合的方式，实现护理行为与病历记录的时间、内容、操作人一一对应。

（二）管理职责划分

1.护理部：负责制定全院护理病历管理制度、书写规范及质量评价标准；组织护理病历书写培训与考核；定期开展全院护理病历质量检查与分析，提出改进措施并监督落实；协调病案管理部门、信息部门等相关科室，保障护理病历管理流程的衔接与数据安全。

2.科室护士长：为本科室护理病历管理的第一责任人，负责组织落实护理部制定的管理制度与规范；组建科室护理病历质控小组（由高年资护士、护理教学组长等组成），每周对本科室运行病历及归档病历进行质量检查；针对检查中发现的问题及时反馈并督促整改；定期组织科室护理人员进行病历书写规范复训与案例分析。

3.责任护士：严格按照规范要求完成护理病历的书写、更新与保存；对运行病历的及时性、完整性负责，确保护理记录与医疗记录、检查检验结果逻辑一致；在患者转科、出院、死亡等关键节点，按流程完成病历交接并留存交接记录；配合科室质控小组及护理部的质量检查工作。

（三）病历分类与保存要求

护理病历分为运行病历与归档病历两类。运行病历指患者住院期间尚未完成归档的护理病历，包括体温单、护理记录单（含一般护理记录、危重患者护理记录）、入院评估单、出院指导单、手术患者护理评估单等；归档病历指患者出院（含死亡）后经整理、审核并移交病案室保存的护理病历。运行病历由科室指定专人（通常为治疗班护士或护理组长）在科室护理站专柜保管，专柜需加锁并限制非授权人员接触；归档病历移交病案室后，按照《医疗机构病历管理规定》要求保存，住院病历保存时间不少于30年，门（急）诊病历保存时间不少于15年（电子病历参照国家电子病历归档与管理相关规定执行）。

二、全流程操作规范

（一）书写规范

1.基本要求：使用蓝黑或碳素墨水笔书写（电子病历使用规范的中文输入），字迹清晰、端正，不得随意涂改；修改时采用划双线法（电子病历采用保留原记录、标注修改人及修改时间的方式），确保原记录可识别；记录内容使用规范医学术语，避免主观判断性语言（如“患者感觉良好”应改为“患者自述无不适”）；时间记录精确到分钟（如“14:30”），与医疗记录时间节点一致。

2.专科要求：

-入院评估单：患者入院后2小时内完成，内容包括一般信息（姓名、性别、年龄、住院号等）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、主诉及现病史、既往史（含过敏史）、心理状态（焦虑/抑郁评分）、生活自理能力（采用Barthel指数评估）、护理风险评估（压疮、跌倒/坠床、导管脱落等）及初步护理措施。

-护理记录单：根据患者病情分级记录，特级护理患者每15-30分钟记录1次（病情变化时随时记录），一级护理患者每小时记录1次，二级护理患者每2-4小时记录1次，三级护理患者每日记录1-2次；记录内容需包含病情观察（如意识、瞳孔、皮肤、排泄物等）、护理措施（如给药、体位调整、管道护理）、执行时间、患者反应及效果评价（如“10:00遵医嘱予哌替啶50mg肌内注射，10:20患者自述疼痛由7分（NRS评分）降至3分”）。

-手术患者护理记录：术前需记录患者心理状态、皮肤准备、禁食禁水情况及物品准备（如影像学资料、术中用药）；术后记录返回病房时间、麻醉方式、生命体征、切口敷料情况、引流管类型及引流量、疼痛评分及镇痛措施。

-危重症患者护理记录：需使用专用表格，除常规内容外，重点记录出入量（每小时统计，24小时总结）、特殊治疗（如机械通气参数、血液净化治疗）、抢救过程（时间节点、参与人员、具体措施）及患者反应。

（二）交接流程

1.转科交接：患者转科时，转出科室责任护士需在30分钟内完成转科记录（内容包括转科原因、当前病情、已实施的护理措施及效果、需注意的护理重点），与转入科室护士当面交接病历及患者随身物品（如引流管、监护设备），双方核对无误后在转科交接登记本签