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复杂手术病例多学科讨论记录范本

一、会议基本信息

项目

内容

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**会议主题**

[例如：XXX患者XXX手术方案及围手术期管理多学科讨论]

**会议时间**

XXXX年XX月XX日XX:XX-XX:XX

**会议地点**

[例如：外科医生办公室/会议室/线上会议平台]

**召集部门/人**

[例如：XX科/XXX主任]

**主持人**

[姓名][职称](例如：张XX主任医师)

**记录人**

[姓名][职称](例如：李XX主治医师)

**参会人员**

（按科室/职称排序，注明姓名、职称、科室，例如：王XX副主任医师麻醉科；赵XX主治医师影像科……）

**患者信息**

姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXX

**主要诊断**

（初步诊断，可能包括多个，例如：1.XXX（部位）XXX（性质）肿瘤；2.XXX基础疾病）

**讨论目的**

（明确本次讨论需要解决的核心问题，例如：明确手术指征、优化手术方案、评估手术风险、制定围手术期管理策略等）

二、病例基本情况汇报（由经管医师/主管医师进行）

（一）病史特点

*主诉：[患者因何主要症状、持续多长时间入院]

*现病史：简要概述本次发病及诊疗经过，重点突出与手术相关的关键信息。

*既往史：重要的基础疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肝肾疾病等）、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。

*个人史、家族史：与疾病相关的个人生活习惯、职业暴露史及家族遗传病史。

（二）体格检查

*一般情况：生命体征、神志、精神状态、营养状况等。

*专科检查：详细描述与主要诊断相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

（三）辅助检查

*实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血，凝血功能，肝肾功能，电解质，血糖，感染标志物（如乙肝、丙肝、梅毒、HIV），肿瘤标志物（如适用）等关键结果。

*影像学检查：X线、CT、MRI、超声、核素扫描等主要发现，重点描述病变部位、大小、形态、边界、与周围组织器官关系、有无转移等。可简述重要图像特征。

*内镜及其他特殊检查：如胃镜、肠镜、支气管镜、病理活检等结果。

（四）目前诊断及诊断依据

*初步诊断：[列出详细诊断]

*诊断依据：结合病史、体格检查、辅助检查结果进行简要阐述。

（五）病情分析与治疗经过

*入院后已行的检查和治疗措施，病情变化情况。

*目前存在的主要问题和风险因素。

（六）需要讨论的主要问题

*[逐条列出需要本次会议重点讨论和解决的问题]

三、多学科讨论发言（按发言顺序记录，可根据实际情况调整科室顺序）

（一）[例如：外科（具体术者/科室主任）]发言：

*手术指征与禁忌症评估：认为患者是否具备手术指征？是否存在明确的手术禁忌症？

*手术方案设想与可行性分析：拟采用的手术方式（如开放手术、腹腔镜/内镜手术、机器人辅助手术等）、手术范围、预计切除与重建方式。分析该方案的可行性、优势及难点。

*手术风险评估与应对：术中可能出现的主要风险（如大出血、重要脏器损伤、神经损伤、邻近结构损伤等）及预防和应对措施。

*替代治疗方案：如无法手术或患者拒绝手术，可考虑的替代治疗方案及其利弊。

*对其他科室的需求与建议：如术前是否需要特殊检查、预处理，术中需要哪些科室配合等。

（二）[例如：麻醉科]发言：

*术前麻醉风险评估：ASA分级，心、肺、肝、肾等重要脏器功能对麻醉的耐受性，困难气道评估，凝血功能评估等。

*麻醉方式选择与管理方案：建议采用何种麻醉方式（全麻、椎管内麻醉等），麻醉诱导、维持及苏醒期管理的重点。

*术中监测重点：常规监测及特殊监测项目建议（如有创动脉压、中心静脉压、血气分析、肌松监测等）。

*对术前准备的建议：如基础疾病控制目标（血压、血糖等）、术前用药调整、禁食禁饮要求等。

*潜在麻醉风险与应对预案：如大出血、过敏反应、心脑血管意外等的防治措施。

（三）[例如：影像科]发言：

*影像资料解读：详细阐述关键影像学表现，进一步明确病变的位置、大小、形态、血供、与周围血管、神经、脏器的解剖关系及侵犯程度。

*提供手术相关的影像信息：如重要血管的走行变异、关键解剖标志的显示情况，为手术方案制定提供影像支持。

*鉴别诊断的影像学依据：对初步诊断的影像学支持或补充意见。

（四）[例如：病理科]发言（如有术前病理）：

*病理诊断结果：详细