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医院护理质量监督工作方案

一、总则

（一）指导思想

以患者为中心，以保障医疗安全为核心，以持续改进护理质量为目标，全面规范护理行为，提升护理服务内涵，为患者提供安全、优质、高效、满意的护理服务。

（二）目的依据

为进一步加强医院护理质量管理，规范护理服务流程，防范护理风险，提高护理工作效率与效益，依据国家相关法律法规、行业标准及医院实际情况，特制定本方案。

（三）适用范围

本方案适用于医院所有临床科室、医技科室及其他提供护理服务的部门和全体护理人员。

（四）基本原则

1.患者至上原则：始终将患者安全与满意放在首位。

2.预防为主原则：注重过程管理，及时发现并消除潜在风险。

3.客观公正原则：监督过程与结果评价以事实为依据，标准统一。

4.持续改进原则：建立PDCA循环，不断提升护理质量水平。

5.全员参与原则：明确各级各类人员职责，形成质量共治格局。

二、组织架构与职责

（一）护理质量监督领导小组

由分管副院长任组长，护理部主任任副组长，成员包括护理部副主任、各科室护士长代表及相关职能科室（如医务科、感控科、质控科）负责人。

*职责：审定护理质量监督工作规划与制度；确定监督重点与方向；协调解决监督工作中的重大问题；审批质量改进方案。

（二）护理质量监督工作小组

设在护理部，由护理部主任直接领导，护理部质控专干及各专科护理专家组成。

*职责：制定和完善护理质量监督细则与评价标准；组织实施日常、定期及专项护理质量监督检查；收集、汇总、分析监督数据与信息；对存在问题进行原因分析，提出整改意见和追踪验证；定期向领导小组汇报监督工作进展。

（三）科室护理质量控制小组

由科室护士长任组长，科室骨干护士为成员。

*职责：落实医院护理质量监督要求，制定本科室质量控制计划；开展科内日常质量自查与互查；及时上报护理不良事件及质量问题；组织科内质量分析与持续改进活动。

三、监督内容与标准

（一）护理核心制度执行情况

包括但不限于查对制度、分级护理制度、交接班制度、危重患者抢救制度、护理不良事件报告制度等的落实情况。

（二）护理工作流程规范情况

各项护理操作流程（如基础护理、专科护理、侵入性操作等）的规范性、时效性和安全性。

（三）护理文书书写质量

护理记录、体温单、医嘱执行单等文书的规范性、真实性、完整性和及时性。

（四）临床护理服务质量

1.基础护理：患者清洁、舒适、安全等基础需求的满足程度。

2.专科护理：针对不同病种的专业护理措施落实与效果。

3.危重症护理：危重症患者病情观察、监护、抢救配合及并发症预防。

4.健康教育：对患者及家属进行疾病知识、康复指导、用药指导的效果。

（五）患者安全管理

1.用药安全：药品核对、正确给药、不良反应监测与处理。

2.院内感染控制：手卫生、无菌技术操作、医疗废物管理、消毒隔离措施执行情况。

3.跌倒/坠床、压力性损伤、管路滑脱等不良事件的预防与处置。

4.患者身份识别：正确执行患者身份识别制度。

（六）护理人员专业素养与能力

护理人员的职业道德、服务态度、沟通能力、应急处置能力及继续教育情况。

（七）急救物品与仪器设备管理

急救药品、器材、仪器设备的完好率、定位放置、定期检查与维护情况。

（八）护理满意度

患者及家属对护理服务的满意度，护理人员对工作环境及支持系统的满意度。

四、监督方法与频次

（一）监督方法

1.日常巡查：护理部及科室质控人员对日常护理工作进行随机检查与指导。

2.定期检查：工作小组每月、每季度组织全院性护理质量综合检查。

3.专项督查：针对重点问题、薄弱环节或特定时期（如节假日）开展专项监督检查。

4.飞行检查：不预先通知，对特定科室或项目进行突击检查，以掌握真实情况。

5.资料查阅：查阅护理文书、排班表、培训记录、不良事件上报记录等。

6.现场查看：观察护理操作过程、环境管理、人员配置与工作状态。

7.访谈与问卷：与患者、家属及护理人员进行个别或集体访谈，收集满意度信息。

8.数据分析：利用医院信息系统（HIS、LIS、护理不良事件上报系统等）提取相关数据进行趋势分析。

（二）监督频次

1.日常巡查：每日进行。

2.科室自查：每周至少一次。

3.全院性定期检查：每月一次，每季度进行汇总分析。

4.专项督查：根据工作需要不定期开展。

5.飞行检查：每季度至少一次，或根据风险评估结果增加频次。

五、监督结果的处理与反馈

（一）结果记录与分析

对监督过程中发现的问题进行详细记录，包括时间、地点、涉及人员、具体事实、违反标准等。运用质量管理工具（如鱼骨图、柏拉图等）对问题进行归因分析。

（二）结果反馈与通报

1.即时反馈：对监督中发现的严重违规或安全隐患，立即向当事人及