老年人功能性护理方案.docVIP

i

i

PAGE#/NUMPAGES#

i

一、方案目标与定位

（一）核心目标

建立标准化老年人功能性护理体系，规范功能评估、能力训练、风险防控全环节，生活自理能力维持/提升率≥90%，不良事件（跌倒、压疮、误吸）发生率≤3%。

延缓生理功能衰退（肌力、平衡、认知），功能衰退速率降低25%以上；提升居家照护安全性与舒适性。

增强老年人自我效能感与照护者专业能力，护理服务满意度≥93%，照护者负担减轻率≥80%。

构建“评估-干预-监测-支持”无缝体系，规范多学科协作标准，推动老年功能性护理专业化、适老化。

（二）定位

本方案为各级医院老年病科、社区卫生服务中心、养老机构、居家照护服务机构通用型指导文件，适用于60岁及以上老年人（含健康老人、衰弱老人、半失能/失能老人），覆盖功能评估期、干预训练期、风险干预期、长期维护期全阶段，强调干预针对性、护理安全性、支持连续性，作为老年人功能性护理实施、质量控制、培训考核的核心依据。

二、方案内容体系

（一）患者评估与风险分级

基础评估：首次接触48小时内完成，涵盖年龄、性别、健康状况（基础疾病、慢性病控制情况）、生理功能（肌力、平衡、步态、视力、听力）、生活自理能力（进食、穿衣、洗漱、如厕、转移）、认知功能、心理状态、居家环境、照护资源、用药情况等核心信息。

专项评估：

风险筛查：识别高危因素（高龄≥80岁、衰弱、跌倒史、认知障碍、半失能/失能、独居、视力/听力严重受损、多重用药）。

功能评估：采用Barthel指数评估生活自理能力、MMSE量表评估认知功能、Tinetti量表评估平衡与步态、MNA量表评估营养状况，明确功能短板与风险等级。

风险分级：低危（60-79岁、生活完全自理、认知正常、无基础疾病或控制良好、无高危因素）；中危（70-89岁、部分生活自理、轻度认知减退、单一基础疾病、跌倒风险中等）；高危（≥80岁、半失能/失能、认知障碍、多重基础疾病、高跌倒/压疮风险、独居或照护不足），实施分级护理。

评估周期：低危老人每6个月评估1次；中危老人每3个月评估1次；高危老人每月评估1次，病情或功能变化时即时调整。

（二）核心护理措施

分级功能性护理

低危老人：

功能维持：指导规律运动（每日30分钟有氧运动，如散步、太极拳；每周2次肌力训练，如握力器锻炼）；保持规律作息，保证充足睡眠（7-8小时/天）。

健康管理：定期监测血压、血糖（如有基础疾病）；指导合理饮食（低盐、低脂、高纤维、易消化），预防营养不良；戒烟限酒，避免久坐。

安全防护：居家环境优化建议（地面防滑、通道无障碍物）；讲解跌倒、误吸预防常识；定期体检，早发现功能衰退迹象。

中危老人：

功能强化：针对性康复训练（平衡训练：单腿站立、足跟走；关节活动训练：肩颈、髋膝屈伸），每日2次，每次20分钟；辅助使用助行器（手杖、walker），指导正确操作。

生活能力支持：协助完成复杂生活事务（购物、就医）；指导穿衣、洗漱等技巧，减少依赖；营养补充（适量增加优质蛋白、钙、维生素D摄入），改善体质。

风险防控：定期监测慢性病指标，调整用药方案；预防跌倒（居家安装扶手、夜间照明充足）；认知训练（记忆力游戏、读报、聊天），延缓认知衰退。

高危老人：

精准照护：失能老人提供全面生活照料（喂食、穿衣、洗漱、翻身、叩背）；使用辅助器具（轮椅、升降床、防压疮床垫），提升舒适度与安全性。

功能维护与康复：被动关节活动训练（每日2次，每次15分钟），预防肌肉萎缩与关节僵硬；吞咽困难者采用糊状饮食，预防误吸；定时翻身拍背（每2小时1次），预防压疮与坠积性肺炎。

心理与照护支持：每日陪伴交流，缓解孤独感与焦虑情绪；培训照护者正确的转移、翻身、喂食技巧，避免照护不当导致的损伤；多重用药者整理用药清单，指导按时按量服药，避免漏服、错服。

重点环节护理

生活自理能力护理：

进食护理：协助准备易咀嚼、易消化食物；进食时保持坐位或半卧位，速度缓慢，防止呛咳；餐后清洁口腔，预防口腔感染。

穿衣护理：选择宽松、易穿脱的衣物；先穿患侧（如有偏瘫）、后穿健侧，脱衣反之；注意保暖，避免着凉。

如厕护理：指导定时排便，避免便秘；夜间提供床边便器，减少如厕距离与风险；失能老人使用纸尿裤时，及时更换，保持会阴部清洁干燥。

安全风险防控护理：

跌倒预防：评估居家环境风险并整改（安装扶手、清除杂物、地面防滑处理）；穿着防滑鞋；避免突然体位改变（起床时“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒）。

压疮预防：保持皮肤清洁干燥；使用减压垫（气垫床、水垫）；营养支持，维持蛋白质与热量摄入；定时翻身，变换体位。

误吸/呛咳预防：进食时集