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不良事件案例—临床反馈多个器械包都有湿包处置及整改分享

案例分享

某医院消毒供应中心接到临床反馈：多个无纺布包装器械包有湿包现象（管腔器械）。

处理方法

1、立即查看湿包器械的批次，若同批次的其它灭菌包均有湿包，需召回同批次的所有物品。

2、询问科室有无替代的器械并协助调配，立即将湿包器械按加急流程规范处理，保障临床工作的顺利开展。

3、原因分析

1）器械包装前未彻底干燥或过紧包装

2）消毒员未按规范流程制度进行物品的装载、卸载

3）排水管道处理不当

4）灭菌器的功能性是否完好等分析发生湿包原因

查明原因

1、两包管腔器械湿包原因：管腔内有大量水渍残留，工作人员未严格执行查对制度，未干燥器械。