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医院感染防控评审报告模板

一、评审概况与方法

（一）评审目的

为全面评估本院医院感染（以下简称“院感”）防控工作的现状与成效，识别潜在风险与薄弱环节，规范工作流程，提升感控水平，保障医疗质量与患者安全，特组织本次院感防控专项评审。

（二）评审对象

本院各临床科室、医技科室、手术室、ICU、新生儿科、检验科、消毒供应中心、药剂科、后勤保障等与院感防控相关的所有部门及人员。

（三）评审依据

本次评审主要依据国家卫生健康委员会发布的《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制评价规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规、标准规范及本院制定的各项院感管理制度与操作流程。

（四）评审方法

本次评审采用现场查看、资料查阅、人员访谈、现场提问、模拟操作考核及数据分析等多种方法相结合的方式进行。评审组深入各科室，重点对制度建设、流程执行、重点环节管理、监测预警、培训考核等方面进行了系统性检查与评估。

二、评审发现与评价

（一）组织管理与制度建设

1.亮点与成效：

*医院高度重视院感防控工作，成立了由院长牵头的院感管理委员会，定期召开工作会议，对重大院感问题进行决策。

*院感管理科人员配置基本符合要求，能够履行日常监督、指导与协调职能。

*大部分科室设立了感控小组及兼职感控医师、护士，在本科室感控工作中发挥了一定作用。

*已制定了较为完善的院感管理制度体系，涵盖了手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理等关键环节。

2.存在问题与不足：

*部分科室感控小组活动记录不够规范，未能充分体现问题分析与持续改进过程。

*少数新发布或更新的国家/行业标准未能及时纳入本院制度体系并组织学习。

*院感管理委员会对感控工作的宏观指导和资源保障力度有待进一步加强，部分决议的落实情况缺乏有效追踪。

（二）重点部门与环节管理

1.亮点与成效：

*手术室、ICU等重点部门布局流程基本合理，洁污分区明确。

*消毒供应中心对灭菌物品的追溯管理执行较好，生物监测合格率达到100%。

*手卫生设施配置较为齐全，部分科室手卫生依从性较以往有明显提升。

2.存在问题与不足：

*新生儿暖箱、呼吸机管路等高频接触表面的清洁消毒频次及效果监测记录偶有不完整。

*个别科室对多重耐药菌感染患者的隔离措施落实不够严格，存在交叉感染风险。

*内镜中心的清洗消毒流程规范性有待加强，个别环节记录不够细致。

*部分科室医疗废物分类、收集、转运流程存在不规范现象，如锐器盒未及时封闭、生活垃圾与医疗废物混放等。

（三）监测与预警

1.亮点与成效：

*能够开展常规的院感病例监测、手卫生依从性监测、消毒灭菌效果监测等工作。

*对暴发事件有应急预案，并进行过演练。

2.存在问题与不足：

*院感监测数据的分析、反馈及利用不够充分，未能有效指导临床实践改进。

*重点部位、重点人群的目标性监测深度和广度不足，对多重耐药菌的主动筛查和干预措施有待强化。

*监测信息系统与医院其他信息系统的对接不够顺畅，数据收集效率有待提高。

（四）培训与教育

1.亮点与成效：

*定期组织全院性及科室级院感知识培训，新上岗人员均接受了岗前感控培训。

2.存在问题与不足：

*培训内容有时与临床实际需求结合不够紧密，针对性不强。

*培训效果的考核方式较为单一，未能充分评估医务人员的实际操作技能和知识掌握程度。

*对保洁、护工、进修实习人员等群体的感控培训和监管力度相对薄弱。

三、改进建议与措施

针对以上评审发现，为进一步提升我院感染防控工作水平，特提出以下改进建议：

1.强化组织领导与制度执行力：建议院感管理委员会加大对感控工作的投入与支持力度，定期督导各项决议的落实。完善感控小组工作机制，规范活动记录，确保感控工作在科室层面有效落地。及时更新并组织学习国家最新标准规范，确保制度的时效性与适用性。

2.提升重点环节与部门管理效能：加强对新生儿科、内镜中心等重点部门的监督与指导，规范清洁消毒流程及记录。严格执行多重耐药菌感染患者的隔离措施，加强对医务人员的宣教与考核。强化医疗废物全流程管理，加大巡查频次，杜绝混放、漏放等现象。

3.完善监测预警与数据分析利用：拓展目标性监测范围，深化监测数据的分析与应用，定期向临床科室反馈监测结果，为质量改进提供数据支持。优化信息系统，提高数据收集的便捷性与准确性，建立有效的预警机制。

4.优化培训模式与效果评估：开展多样化、分层次、针对性强的感控培训，将理论知识与实操技能相结合。采用情景模拟、案例分析等互动式教学方法，提高培训吸引力。加强对保洁、进修实习等人员的感控培训与考核