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老年人护理与健康监测方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

保障健康安全，老年人常见健康风险（如跌倒、压疮、慢性疾病急性发作）发生率下降≥70%，突发健康事件应急处置及时率≥95%，实现健康风险早发现、早干预。

提升护理质量，老年人生活自理能力维持率≥85%，营养均衡达标率≥90%，心理状态改善率≥80%，减少因护理不当导致的健康问题。

完善监测体系，健康指标（血压、血糖、心率等）监测覆盖率100%，异常指标跟踪处理率100%，建立老年人个性化健康档案，实现健康动态管理。

构建“评估-护理-监测-干预”全流程服务体系，护理人员专项培训合格率≥95%，推动老年人护理与健康监测标准化、规范化，提升老年人生活质量与幸福感。

（二）定位

本方案为老年人专属护理与健康监测文件，适用于社区卫生服务中心、养老机构、居家养老场景，覆盖60岁及以上老年人（含独居、失能、慢性病患者），可作为医护人员、养老护理员、社区工作者开展工作的操作依据，满足老年人健康评估、日常护理、健康监测及应急干预全周期需求，为老年人健康安全提供全面保障。

二、方案内容体系

（一）健康评估与分级管理模块

全面健康评估

（1）基础健康评估：首次服务24小时内完成，包括年龄、性别、既往病史（高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）、用药史、过敏史；通过体格检查（身高、体重、血压、心率）、实验室检查（血常规、血糖、血脂），掌握基础健康状况。

（2）功能评估：评估生活自理能力（进食、穿衣、如厕、移动），划分完全自理、部分自理、完全失能；评估认知功能（简易智力状态量表），排查痴呆风险；评估心理状态（抑郁自评量表），识别焦虑、抑郁情绪。

（3）环境与风险评估：居家老年人评估居住环境（地面防滑、扶手安装、照明亮度），排查跌倒风险；养老机构评估集体活动安全性、设施适配性，确保环境符合老年人需求。

分级管理

（1）低风险（完全自理、无慢性疾病或病情稳定）：每月开展1次健康监测，每季度1次全面评估，提供健康宣教与生活指导，鼓励自主管理健康。

（2）中风险（部分自理、慢性疾病需定期监测）：每周2次健康监测，每月1次全面评估，协助完成用药、饮食管理，开展针对性护理（如关节活动训练），预防病情加重。

（3）高风险（完全失能、慢性病不稳定或认知障碍）：每日1次健康监测，每2周1次全面评估，实施24小时专人护理，加强并发症预防（压疮、感染），做好应急准备。

（二）日常护理模块

基础生活护理

（1）饮食护理：根据老年人咀嚼、消化能力与疾病需求，制定低脂、低盐、高钙、易消化饮食计划；咀嚼困难者提供软烂食物（如粥、蒸蛋、肉末），吞咽障碍者采用半流质或鼻饲喂养；定时定量进食，每日3正餐+2加餐，确保营养均衡。

（2）起居护理：协助老年人建立规律作息（每日睡眠7-8小时），起床时遵循“平躺30秒-坐起30秒-站立30秒”原则，预防体位性低血压；失能老年人每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮床垫，预防压疮。

（3）个人卫生护理：每日协助老年人洗脸、刷牙、擦身，每周1-2次洗澡（水温38-40℃，时间≤15分钟）；失能老年人使用口腔护理液清洁口腔，定期修剪指甲、头发，保持个人卫生整洁。

慢性病护理

（1）用药护理：建立用药清单，标注药物名称、剂量、服用时间（如降糖药餐前30分钟）；每日协助取药、核对，确保按时按量服药，避免漏服、错服；观察用药不良反应（如头晕、皮疹），及时调整用药方案。

（2）症状护理：高血压患者每日监测血压（早晚各1次），血压异常（＞140/90mmHg或＜90/60mmHg）时及时干预；糖尿病患者监测血糖（空腹、餐后2小时），控制血糖在合理范围（空腹4.4-7.0mmol/L）；心脑血管疾病患者观察有无胸闷、胸痛、肢体麻木，出现异常立即就医。

（三）健康监测模块

常规指标监测

（1）基础指标：每日监测体温（正常36.0-37.2℃）、脉搏（60-100次/分）、呼吸（16-20次/分）、血压；每周监测体重、血糖（糖尿病患者每日监测）、血脂（每3个月1次），记录监测数据，绘制趋势曲线，识别异常变化。

（2）专项指标：心功能不全患者监测尿量（每日≥1500ml）、下肢水肿情况；呼吸系统疾病患者监测血氧饱和度（≥95%为正常）；认知障碍患者定期评估记忆力、定向力，记录认知功能变化。

监测方式与记录

（1）现场监测：护理人员使用便携式监测设备（电子血压计、血糖仪）上门或在机构内完成监测，实时记录数据；对行动不便老年人，采用床旁监测，减少移动风险。

（2）远程监测：为高风险老年人配备智能监测设备（智能手