种植体取出的知情同意书.docx

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种植体取出的知情同意书

患者姓名:________性别:________年龄:________病历号:________

经您本人及家属与口腔种植科________医生(执业证书编号:________)、________医生(执业证书编号:________)等医疗团队充分沟通,现针对您口腔内________(具体部位,如“上颌左第一磨牙区”)种植体取出手术的相关信息进行详细说明,以帮助您全面了解手术必要性、风险及后续注意事项,便于您自主做出医疗决策。

一、术前评估与手术背景

您于________年________月因________(如“牙列缺损”“缺失牙修复”)在__

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