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检验批工程质量检验记录
编号
工程名称
分项工程名称
垫层
检验批工程名称
垫层混凝土（原材料及配合比）
施工单位
桩号
主要工程数量
序号
主控项目
检验依据/允许偏差
（规定值±偏差值）
检验结果/实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应量测点数
合格点数
合格率（100%）
1
8.2.1
水泥进场检验
复试合格，见水泥试验报告。
外加剂检验
有出厂合格证书，复试合格。
氯化物、碱的总含量控制
经测试、计算，合格。
配合比设计
符合设计要求和相关标准规定，见混凝土配合比报告单。
序号
一般项目
检验依据/允许偏差
（规定值±偏差值）
检验结果/实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应量测点数
合格点数
合格率（100%）
1
1.0.4
矿物掺合料质量及掺量
有出厂合格证书、进场复试报告，掺量经试验符合设计要求和相关标准规定。
粗细骨料的质量
复试合格，有进场复试报告
拌制混凝土用水
符合设计要求及相关标准规定
开盘鉴定
有开盘鉴定报告，满足设计配合比要求
按砂、石含水率调整配合比
符合设计及规范要求
交方班组
接方班组
平均合格率（100%）
验收结论
合格不合格
施工负责人
监理工程师
验收日期
检验批工程质量检验记录
编号
工程名称
分项工程名称
垫层
检验批工程名称
垫层混凝土（施工）
施工单位
桩号
主要工程数量
序号
主控项目
检验依据/允许偏差
（规定值±偏差值）
检验结果/实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应量测点数
合格点数
合格率（100%）
1
8.2.1
混凝土强度及试件取样和留置
复试合格，见水泥试验报告。
外加剂检验
有出厂合格证书，复试合格。
氯化物、碱的总含量控制
经测试、计算，合格。
配合比设计
符合设计要求和相关标准规定，见混凝土配合比报告单。
序号
一般项目
检验依据/允许偏差
（规定值±偏差值）
检验结果/实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应量测点数
合格点数
合格率（100%）
1
1.0.4
矿物掺合料质量及掺量
有出厂合格证书、进场复试报告，掺量经试验符合设计要求和相关标准规定。
粗细骨料的质量
复试合格，有进场复试报告
拌制混凝土用水
符合设计要求及相关标准规定
开盘鉴定
有开盘鉴定报告，满足设计配合比要求
按砂、石含水率调整配合比
符合设计及规范要求
交方班组
接方班组
平均合格率（100%）
验收结论
合格不合格
施工负责人
监理工程师
验收日期
表A04报验申请表
工程项目名称：编号：
致（监理单位）
我单位已完成了垫层混凝土工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、检验批工程质量检验记录
2、隐蔽工程检查记录
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师（签字）
日期
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