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呼吸衰竭患者的护理查房

病例汇报

患者张某某，男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天，意识模糊2小时”于2023年10月8日14:30急诊入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史15年，吸烟史40年（20支/日），已戒3年；否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史。

现病史：患者15年来每于冬春季节或受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，量约30-50ml/日，活动后气促，未规律治疗。5天前因受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰（量约80ml/日），伴发热（最高38.5℃）、夜间不能平卧，自服“头孢克肟”（具体剂量不详）后无缓解。2小时前家属发现其呼之不应、口唇发绀，急送我院。

入院查体：T38.2℃，P125次/分，R32次/分（浅快呼吸），BP135/85mmHg，SpO?（未吸氧）58%；嗜睡状态，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率125次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，病理征未引出。

辅助检查：急诊血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.28，PaCO?82mmHg，PaO?55mmHg，HCO??30mmol/L，BE+3mmol/L；血常规：WBC14.2×10?/L，N%89%；C反应蛋白（CRP）58mg/L；胸部CT：双肺透亮度增高，双肺散在斑片状高密度影（以右下肺为著），双侧肺大泡；心电图：窦性心动过速，电轴右偏；心肌酶谱、肌钙蛋白I未见异常。

治疗经过：入院后立即予经鼻高流量氧疗（流量50L/min，FiO?60%），SpO?升至88%；急查血气（高流量氧疗10分钟后）：pH7.25，PaCO?88mmHg，PaO?62mmHg；考虑Ⅱ型呼吸衰竭（肺性脑病早期），予无创正压通气（NIPPV），模式S/T，IPAP18cmH?O，EPAP6cmH?O，FiO?50%，同时予头孢哌酮舒巴坦（3gq8h）抗感染、多索茶碱（0.2gq12h）平喘、氨溴索（30mgtid）祛痰、甲泼尼龙（40mgqd）抗炎，并监测电解质（血钾3.2mmol/L，予氯化钾缓释片1gtid口服+静脉补钾）。目前患者入院6小时，意识转清（嗜睡→昏睡→能简单对答），SpO?92%（NIPPV下），R28次/分，P110次/分，复查血气（NIPPV2小时后）：pH7.32，PaCO?70mmHg，PaO?75mmHg，HCO??32mmol/L。

护理评估

一、生理评估

1.呼吸功能：患者存在COPD急性加重（AECOPD），双肺感染导致气道分泌物增多、通气/血流比例失调，结合血气分析（高碳酸血症+低氧血症），符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断。当前使用NIPPV辅助通气，需重点观察呼吸频率（28次/分，较前下降但仍快）、节律（是否规则）、深度（浅快呼吸改善情况）；听诊双肺湿啰音较前减少，但仍有散在哮鸣音，提示气道痉挛未完全缓解。

2.循环系统：心率110次/分（较前125次/分下降），血压130/80mmHg（稳定），末梢循环可（肢端温暖，毛细血管再充盈时间2秒），但需警惕长期缺氧及高碳酸血症对心肌的影响（如右心负荷增加）。

3.神经系统：意识状态从嗜睡转为能简单对答（格拉斯哥昏迷评分GCS12分：睁眼3分，语言4分，运动5分），球结膜水肿较前减轻（入院时明显），但仍存在反应迟钝，需警惕肺性脑病进展（如出现躁动、抽搐或昏迷加重）。

4.营养状况：患者近5天因气促、咳嗽频繁，进食量减少（每日约300ml流质饮食），体重较前下降2kg（入院时58kg，平素60kg），血清白蛋白32g/L（低于正常35-50g/L），存在营养不良风险。

5.排泄与皮肤：入院后留置尿管，尿量约150ml/h（正常），尿色清；皮肤弹性稍差（与脱水相关），骶尾部皮肤完整（Braden评分16分，中度风险）。

二、心理-社会评估

患者因突发意识模糊入院，家属（配偶及儿子）表现出明显焦虑（反复询问“会不会成植物人？”“呼吸机要戴多久？”）；患者清醒后诉“胸口压得慌，害怕拔不了呼吸机”，存在恐惧及依赖心理。家庭支持系统良好（儿子请假陪床），但经济状况一般（退休工人，医保覆盖60%），需关注医疗费用对心理的影响。

护理问题及目标

一、低效性呼吸型态与气道痉挛、分泌物增多、COPD肺过度充气有关

-目标：24小时内患者呼吸频率≤24次/分，节律规则，主观气促评分（mMRC）从4分（稍动即喘）降至3分（平地走100米或数分钟需停）。

-措施：

1.体位管理：取半卧位（床头抬高30-45°），协助患者双手扶床栏或