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消毒供应中心医德医风自查自纠报告及整改措施

消毒供应中心作为医院感染控制的核心部门，承担着全院复用医疗器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌与供应任务，其工作质量直接关系到医疗安全和患者健康。为深入贯彻落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》及医院医德医风建设相关要求，本部门于2023年6月至8月开展了为期3个月的医德医风专项自查自纠工作，通过科室例会、问卷调查、现场督查、病历追溯等方式，全面梳理工作中存在的问题，现总结如下：

一、自查自纠工作开展情况

本次自查以“强化责任意识、规范服务行为、提升质量安全”为目标，重点围绕“服务态度、操作规范、质量控制、廉洁自律”四大维度展开。一是组织全员学习《医院感染管理规范》《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》等文件，结合近年医疗纠纷案例开展警示教育；二是向临床科室发放《消毒供应服务满意度调查表》120份，回收有效问卷117份，收集意见建议32条；三是调取2023年1-6月灭菌质量追溯系统数据，核查清洗、消毒、灭菌各环节操作记录2867条；四是对3名新入职护士进行操作流程复盘，现场考核6次；五是梳理2022年以来物资采购、设备维护等经济活动台账，核查廉政风险点。

二、存在问题及具体表现

（一）服务意识有待加强，与临床科室沟通效率不足

1.临床科室反映“急件供应响应慢”问题突出。问卷显示，23%的科室（27份问卷）提到“急诊手术器械包临时需求时，等待时间超过30分钟”，其中5份问卷明确指出“曾因器械延迟供应导致手术暂停10分钟”。经核查，主要原因为急件处理流程未细化，未建立“绿区-红区”分级响应机制，部分人员对“紧急程度”判断标准掌握不一致。

2.器械回收环节存在推诿现象。3份问卷反映“个别回收人员以‘器械污染过重’为由要求临床科室自行预处理”，违反《医院消毒供应中心管理规范》中“重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，不应由使用科室自行处理”的规定。究其原因，部分员工存在“怕麻烦”心理，未充分认识到预处理不规范可能导致的交叉感染风险。

3.质量反馈机制不畅通。2023年1-6月共收到临床科室关于“器械包内物品缺失”的反馈12次，但仅4次在24小时内完成原因核查并反馈结果，其余8次因追溯记录不全、责任划分不清导致处理延迟。

（二）操作规范执行不严，存在潜在感染风险

1.清洗环节“重数量、轻质量”问题突出。调取2023年5月3日至9日清洗机运行记录，发现3次“多酶洗液浓度未达标”（标准浓度1:200，实际检测为1:300），原因为操作人员未按规定每4小时监测浓度，仅依赖经验添加；抽查50份手术器械清洗质量记录，其中8份“关节器械张开度”标注为“未完全张开”，但未记录整改措施，存在清洗盲区。

2.灭菌参数控制不精准。2023年2月15日压力蒸汽灭菌器B-D测试失败（标准为变色均匀，无深染条纹），但当班人员未按规定重新测试即继续使用，导致后续3批次灭菌包存在灭菌不彻底风险；6月20日低温等离子灭菌器装载量超标（标准≤80%，实际装载92%），因操作手册培训不到位，部分人员对“装载限制”理解偏差。

3.包装环节标识不规范。随机抽查100个灭菌包，发现15个包外化学指示物粘贴位置不统一（有的贴于包侧，有的贴于包底），7个包内化学指示卡未完全暴露于器械间隙，5个包外标签未填写“失效日期”（仅标注“灭菌日期”），违反《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》中“包外应标有物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次号、灭菌日期和失效日期”的要求。

（三）质量控制体系存在短板，追溯能力需提升

1.监测数据分析深度不足。2023年1-6月共开展生物监测24次、化学监测2867次、物理监测2867次，虽结果均达标，但未对“不同类型器械灭菌失败率”“不同时间段设备运行稳定性”等数据进行分类统计，未能通过数据挖掘识别高风险环节。例如，骨科器械因结构复杂，其灭菌失败率（0.3%）是普通器械（0.1%）的3倍，但未针对性优化预处理流程。

2.追溯系统功能未充分利用。现有追溯系统可实现“清洗-消毒-灭菌-发放-使用-回收”全流程记录，但实际操作中存在“补录数据”现象，2023年6月2日至8日追溯系统显示“14:00-16:00清洗记录缺失”，经核实为设备故障后未及时启用手工记录，导致追溯链断裂。

3.应急预案演练不到位。2023年共开展“灭菌器故障”“蒸汽供应中断”等应急演练2次，频次低于医院要求的每季度1次；演练内容仅停留在“设备切换”层面，未模拟“大批量急件供应”“多科室同时紧急需求”等复杂场景，1名新入职护士在模拟演练中未能正确启动备用灭菌器，暴露培训盲区。

（四）廉洁自律意识需强化，物资管理存在薄弱环节

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