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常见外科疾病诊疗操作手册

前言

本手册旨在为临床外科医师，特别是基层医疗机构及低年资医师提供一套关于常见外科疾病诊疗操作的实用参考。内容力求简洁、规范、重点突出，涵盖了临床工作中最常遇到的部分外科疾病的诊断思路、治疗原则及基本操作技巧。

需要强调的是，医学科学不断发展，患者个体情况千差万别，本手册内容不能完全替代临床医师的独立思考和个体化判断。在实际工作中，应结合患者具体病情、医疗条件及最新临床证据，做出最适宜的诊疗决策。所有操作均需严格遵守无菌原则及相关医疗规范，并在上级医师指导下或具备相应资质后进行。

第一章急性阑尾炎

1.1概述

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，系阑尾腔阻塞后继发细菌感染所致。各年龄段均可发病，以青壮年多见。若诊治及时，绝大多数患者可经手术治愈；若延误诊断或处理不当，可能发生阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症，甚至危及生命。

1.2临床表现与诊断要点

主要症状：

*腹痛：典型表现为转移性右下腹痛。初始多为上腹部或脐周隐痛、胀痛，数小时（通常6-8小时）后转移并固定于右下腹。部分患者可直接表现为右下腹痛。疼痛性质可为持续性，伴阵发性加剧。

*胃肠道症状：早期可有轻度恶心、呕吐，部分患者伴食欲不振、便秘或腹泻。

*全身症状：随着病情进展，可出现乏力、发热等。穿孔后体温可明显升高。

主要体征：

*右下腹固定压痛：是最常见、最重要的体征。压痛点通常位于麦氏点（脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处），但可随阑尾位置变异而改变。

*反跳痛与肌紧张：提示炎症已波及壁层腹膜，是腹膜炎的表现。

*其他：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验等可协助判断阑尾位置。

辅助检查：

*血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例常升高，炎症严重或穿孔时升高更明显。

*尿常规：一般无特殊，注意与泌尿系统疾病鉴别。

*影像学检查：

*超声检查：可发现肿大的阑尾或阑尾周围脓肿，对女性患者可协助排除妇科疾病。

*CT检查：对急性阑尾炎的诊断准确率较高，尤其适用于临床表现不典型或怀疑有并发症者。

*X线检查：价值有限，偶可见盲肠扩张或液气平面。

诊断与鉴别诊断：根据典型的转移性右下腹痛病史、右下腹固定压痛及血象改变，多可做出诊断。需与胃十二指肠溃疡穿孔、急性胃肠炎、右侧输尿管结石、妇产科疾病（如异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎）等相鉴别。

1.3治疗原则与操作规范

治疗原则：绝大多数急性阑尾炎一经确诊，应尽早行手术治疗（阑尾切除术）。早期手术操作简单，并发症少。

非手术治疗：仅适用于单纯性阑尾炎或发病超过72小时，或已形成炎性肿块，有手术禁忌证者。

*禁食水，静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。

*应用有效抗生素：通常选用覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，如头孢类联合甲硝唑。

*对症处理：如止痛（慎用吗啡类强效镇痛药，以免掩盖病情）、物理降温等。

*密切观察病情变化，若症状体征加重，应及时改行手术治疗。

手术治疗（阑尾切除术）：

*手术指征：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性或坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎、慢性阑尾炎急性发作、妊娠期阑尾炎（妊娠中晚期宜积极手术）。

*手术方式：

*传统开腹阑尾切除术：在右下腹麦氏切口或经腹直肌切口进行。

*腹腔镜阑尾切除术：具有创伤小、恢复快、美观等优点，适用于大多数患者，尤其适用于诊断不明确、肥胖患者及女性患者。

*术中注意事项：妥善处理阑尾系膜及残端，避免出血及肠瘘。若有脓液，应吸净并根据情况决定是否放置引流。

*术后处理：

*麻醉清醒后可早期下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。

*术后禁食，待肛门排气后逐渐恢复饮食。

*继续应用抗生素，根据病情及术中情况决定使用时间。

*观察切口有无渗血、渗液，及时换药，预防感染。

并发症防治：

*术中并发症：出血、肠管损伤、膀胱损伤等，多与操作不当有关，应细心操作。

*术后并发症：

*切口感染：最常见，注意无菌操作，合理使用抗生素，及时处理切口。

*腹腔内出血：多因阑尾系膜血管结扎线松脱所致，需密切观察，必要时再次手术止血。

*肠粘连、肠梗阻：鼓励早期活动，严重者需手术治疗。

*阑尾残株炎：因阑尾残端保留过长所致，症状同阑尾炎，必要时再次手术。

*粪瘘：少见，多因阑尾残端处理不当或肠壁损伤引起，一般经非手术治疗可自愈，严重者需手术。

第二章腹股沟疝

2.1概述

腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的包块，是最常见的腹外疝。根据疝环与腹壁下动脉的关系，可分为腹股沟斜疝和直疝两种。斜疝多见于儿童及青壮年，疝