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脾胃病科中医优势病种胃溃疡诊疗方案

胃溃疡是消化性溃疡的常见类型，主要指胃黏膜在高胃酸、胃蛋白酶的侵袭下，防御修复失衡，形成局部炎性缺损，可穿透黏膜肌层或达更深层次。中医虽无“胃溃疡”病名，但根据其主症（胃脘疼痛、痞胀、反酸、嘈杂等）可归属于“胃痛”“胃脘痛”“痞满”等范畴。本病病位在胃，与肝、脾密切相关，基本病机为脾胃受损，气机不畅，寒热错杂，虚实夹杂，久则瘀血阻络。中医在改善症状、促进溃疡愈合、调节整体机能及减少复发等方面具有独特优势，现结合临床实践，制定以下诊疗方案。

一、诊断标准

（一）中医诊断要点

主症：胃脘部疼痛（胀痛、刺痛、隐痛或灼痛），可伴痞满、反酸、嘈杂、纳呆；次症：神疲乏力、嗳气、恶心、呕吐、大便异常（或干或溏，或黑便）；舌脉：舌质淡红、暗红或紫暗，苔薄白、白腻、黄腻或少苔，脉弦、弦滑、细弱或沉涩。

辨证关键：结合疼痛性质（胀痛多气滞，刺痛多血瘀，隐痛多虚，灼痛多热）、诱发因素（情志不遂加重多属肝胃不和，饮食生冷加重多属虚寒）、伴随症状（泛酸多肝胃郁热，便溏多脾虚，口干多阴虚）及舌脉综合判断。

（二）西医诊断标准

1.症状：慢性、周期性、节律性上腹痛（餐后1小时内发作，经1-2小时缓解），可伴反酸、烧心、腹胀；部分患者无典型症状，以出血、穿孔等并发症为首发表现。

2.胃镜检查：胃黏膜可见圆形或椭圆形溃疡，直径多≤2cm，边缘整齐，底部平整，覆白苔或黄白苔，周围黏膜充血水肿，可见皱襞向溃疡集中。

3.幽门螺杆菌（Hp）检测：快速尿素酶试验、13C/14C尿素呼气试验、组织学检查等至少1项阳性（活动期溃疡推荐检测）。

4.鉴别诊断：需与胃癌（溃疡形态不规则、边缘隆起、底凹凸不平）、功能性消化不良（无器质性病变）、胃食管反流病（以烧心、反流为主）等鉴别。

二、辨证论治

（一）肝胃不和证

主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇情志不遂加重；次症：嗳气频作，善太息，反酸，大便不畅；舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。

病机：肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降。

治法：疏肝理气，和胃止痛。

方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g，香附10g，川芎10g，白芍15g，枳壳10g，陈皮10g，甘草6g。

加减：泛酸明显加乌贼骨15g、浙贝母10g（制酸和胃）；痛甚者加延胡索10g、川楝子10g（行气止痛）；嗳气频作加旋覆花10g（包煎）、代赭石15g（降逆止嗳）；兼郁热（口苦、苔黄）加牡丹皮10g、栀子10g（清肝泄热）。

（二）脾胃虚寒证

主症：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓；次症：神疲乏力，四肢不温，大便溏薄；舌脉：舌质淡，苔白，脉虚弱或迟缓。

病机：脾胃阳气不足，失于温煦，脉络失养。

治法：温中健脾，和胃止痛。

方药：黄芪建中汤加减。黄芪20g，桂枝10g，白芍15g，炙甘草6g，生姜6g，大枣5枚，饴糖30g（烊化）。

加减：泛吐清水加干姜6g、法半夏10g（温胃化饮）；便溏甚者加炒白术15g、茯苓15g（健脾渗湿）；寒凝较甚（脘腹冷痛）加制附子6g（先煎）、吴茱萸3g（温阳散寒）；兼气滞（腹胀）加木香6g（后下）、砂仁6g（后下）（理气和中）。

（三）胃阴不足证

主症：胃脘灼痛，似饥而不欲食；次症：口燥咽干，五心烦热，大便干结；舌脉：舌质红，少津，苔少或无苔，脉细数。

病机：胃阴亏虚，胃失濡润，虚热内灼。

治法：养阴益胃，和中止痛。

方药：益胃汤合芍药甘草汤加减。北沙参15g，麦冬15g，玉竹10g，生地黄15g，白芍20g，甘草6g，石斛15g。

加减：灼痛明显加黄连3g、吴茱萸1g（辛开苦降，清泄虚热）；嘈杂加知母10g、天花粉15g（清热生津）；大便干结加火麻仁15g、郁李仁10g（润肠通便）；兼气虚（乏力）加太子参15g（益气养阴）。

（四）湿热中阻证

主症：胃脘痞满疼痛，灼热嘈杂；次症：口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，小便短黄，大便黏滞；舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。

病机：湿热内蕴，阻滞中焦，气机不畅。

治法：清热化湿，和胃止痛。

方药：连朴饮加减。黄连6g，厚朴10g，石菖蒲10g，法半夏10g，栀子10g，淡豆豉10g，芦根15g。

加减：湿重（苔厚腻、便溏）加苍术10g、茯苓15g（健脾燥湿）；热重（口苦、尿赤）加黄芩10g、蒲公英15g（清热解毒）；脘腹胀满加木香6g（后下）、大腹皮10g（行气消胀）；反酸加煅瓦楞子15g（制酸和胃）。

（五）瘀血阻络证

主症：胃脘刺痛，痛有定处，拒按，夜间加重；次症：或见黑便，面色晦暗；舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉涩。

病机：久病入络，瘀血停滞，胃络不通。

治法：活血化瘀，和胃止痛。

方药：失笑散合