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护理查房记录标准写作模板

引言

护理查房是保障临床护理质量、提升护理专业水平、确保护理安全的核心环节之一。一份规范、详实、准确的护理查房记录，不仅是护理工作连续性、有效性的体现，也是医疗文书完整性的重要组成部分，更是护理人员之间沟通协作、经验传承以及应对潜在风险的重要依据。本模板旨在为临床护理人员提供一个结构清晰、内容全面、重点突出的护理查房记录写作框架，以期统一标准，提升护理记录的整体质量。

一、基本信息栏

此部分为记录的开端，应清晰、准确地填写，确保信息的可追溯性。

*记录日期及时间：精确到分钟，例如：XXXX年XX月XX日XX:XX

*患者基本信息：

*姓名：

*性别：

*年龄：

*床号：

*住院号/ID：

*主要诊断：（可列出1-2个最主要的诊断）

*查房形式：（例如：晨间床头查房、午后重点查房、教学查房、夜查房、专科护理查房等）

*查房地点：（例如：患者床旁、护士站、示教室等）

*查房参与人员：（按职称或职务由高至低排序，例如：护士长XXX、主管护师XXX、护师XXX、护士XXX、实习护士XXX等）

*主查人/主持人：

*责任护士：

二、本次查房目的

简要阐述本次查房希望达成的目标，使查房更具针对性。

*评估患者当前病情、治疗及护理效果。

*分析现存或潜在的护理问题，明确护理重点与方向。

*讨论并优化护理计划，提升护理措施的有效性。

*分享专科护理知识与经验，促进团队学习与成长。

*（其他特定目的，如：针对某一复杂护理问题进行深入探讨等）

三、病情评估与主要护理问题

（一）患者当前主要病情概述

此部分由责任护士或主查人主导汇报，内容应围绕患者目前的整体状况展开，突出重点。

1.神志状态：（例如：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；对答切题、精神萎靡等）

2.生命体征：（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，可简述其趋势及与基础值的比较）

3.主诉与主要症状：（患者或家属陈述的最主要不适，以及当前最显著的症状表现、性质、程度、持续时间等）

4.重要体征与检查结果：（与当前病情密切相关的阳性体征，以及近期重要的实验室检查、影像学检查结果及其临床意义简述）

5.当前主要治疗措施：（包括主要用药、特殊治疗、手术情况等，简述其目的及患者耐受情况）

6.饮食、睡眠、排泄情况：（简述，突出异常情况）

7.心理社会状况与家庭支持：（患者情绪状态、应对方式、认知程度、家庭支持系统等）

（二）目前存在的主要护理问题（按优先级排序）

基于上述病情评估，提炼出当前最需要关注和解决的护理问题。

1.护理问题一：（例如：清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力有关）

*相关因素/依据：（简述评估中发现的支持该问题的客观依据）

2.护理问题二：（例如：急性疼痛：与手术切口有关）

*相关因素/依据：

3.护理问题三：（例如：潜在并发症风险：如深静脉血栓形成，与长期卧床、活动减少有关）

*相关因素/依据：

4.（其他护理问题）

四、护理措施与执行情况/效果评价

针对上述护理问题，详细记录已实施的护理措施、正在执行的措施以及预期将采取的措施，并对其效果进行客观评价。

*针对护理问题一：

*已执行措施及效果：（例如：协助翻身叩背q2h，遵医嘱给予雾化吸入bid，患者痰液较前易咳出，SpO2维持在95%-98%。）

*当前/后续措施：（例如：继续观察痰液颜色、性质、量；指导有效咳嗽技巧；必要时遵医嘱吸痰。）

*针对护理问题二：

*已执行措施及效果：（例如：遵医嘱给予止痛药口服，评估疼痛评分由XX分降至XX分，患者主诉疼痛缓解。）

*当前/后续措施：（例如：持续疼痛评分监测q4h；观察药物不良反应；提供非药物止痛方法如放松疗法。）

*针对护理问题三：

*已执行措施及效果：（例如：双下肢气压治疗bid，指导踝泵运动，目前双下肢无肿胀、皮温正常。）

*当前/后续措施：（例如：继续加强肢体活动指导；观察下肢皮肤颜色、温度、有无压痛。）

*（其他护理问题的措施与评价）

五、查房讨论与决策

记录查房过程中团队成员针对患者病情、护理问题、措施等方面的讨论要点，以及最终形成的共识或决策。

*讨论要点：（例如：关于患者营养支持方案的调整建议；关于某一护理技术操作的优化讨论；对患者心理状态的干预策略等。）

*共识/决策：（例如：一致同意将患者饮食由流质改为半流质；决定明日邀请营养师会诊；针对患者焦虑情绪，责任护士加强心理疏导并每日评估。）

六、健康教育与心理支持

记录本次查房中对患者及家