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护理业务查房小结范文

本次护理业务查房选取呼吸与危重症医学科3床患者王XX为讨论对象，患者为76岁男性，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”于2023年10月12日收入院。现结合患者住院期间护理过程、现存问题及多学科协作情况进行总结分析，旨在通过病例复盘优化护理流程，提升同质化护理水平。

一、病例基本情况与护理评估

患者既往有COPD病史15年，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg），近3年每年急性加重2-3次；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认高血压、冠心病史，吸烟史40年（20支/日），已戒烟3年，配偶已故，与女儿同住，女儿从事教师工作，日常照护时间有限。

入院时主诉：咳嗽、咳黄色黏痰，量约30ml/日，不易咳出；活动后气促明显（爬2层楼需休息），夜间平卧时气促加重，需高枕卧位；近5日食欲下降，体重较前1周减轻1.5kg。体格检查：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO2（未吸氧）88%；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及细湿啰音；双下肢无水肿，皮肤弹性稍差；意识清楚，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。辅助检查：血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%；C反应蛋白35mg/L；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.38，PaO265mmHg，PaCO250mmHg；胸部CT提示双肺纹理增多紊乱，双下肺可见斑片状高密度影；空腹血糖7.9mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。

护理评估显示现存主要护理问题：①清理呼吸道无效（与痰液黏稠、咳嗽无力有关）；②气体交换受损（与COPD急性加重、肺部感染有关）；③营养失调：低于机体需要量（与食欲下降、消耗增加有关）；④焦虑（与疾病反复、担心预后有关）；⑤潜在并发症：呼吸衰竭、电解质紊乱、低血糖/高血糖。

二、已实施护理措施及效果评价

（一）呼吸道管理

1.痰液引流：入院后立即予生理盐水2ml+盐酸氨溴索15mg雾化吸入bid，雾化后协助患者取半坐卧位，采用“震颤叩击法”（手掌呈杯状，从下至上、由外向内，频率100-120次/分，每次5-10分钟）辅助排痰，同时指导有效咳嗽技巧（深吸气后屏气2-3秒，然后连续咳嗽2-3声）。入院第3日痰液变稀，每日痰量减少至15ml，听诊双肺湿啰音减少。

2.氧疗护理：根据血气分析结果，予持续低流量吸氧（1-2L/min），目标SpO2维持在88%-92%（避免高浓度吸氧抑制呼吸）。每日监测2次指脉氧，记录吸氧时间及患者主观感受。入院第2日患者夜间SpO2最低89%，调整吸氧方式为夜间鼻导管+白天文丘里面罩（氧浓度24%），3日后夜间气促缓解，可平卧入睡。

3.呼吸功能训练：入院第4日病情稳定后，开始指导缩唇呼吸（经鼻深吸气，缩唇如吹口哨样缓慢呼气，吸呼比1:2-1:3，每次10-15分钟，tid）及腹式呼吸（一手放腹部，一手放胸前，吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷，避免胸部活动，每日3次，每次10分钟）。患者配合度良好，入院第7日呼吸频率降至20次/分，活动耐量提升（可在病房内缓慢行走100米无明显气促）。

（二）血糖与营养管理

1.血糖监测：每日监测空腹及餐后2小时血糖，记录饮食种类及摄入量。入院前3日空腹血糖6.8-8.2mmol/L，餐后2小时血糖9.1-11.3mmol/L，考虑与感染应激有关，经内分泌科会诊后调整二甲双胍为0.5gtid+阿卡波糖50mgtid随第一口饭嚼服。调整后第2日空腹血糖6.2-7.1mmol/L，餐后2小时血糖7.8-9.5mmol/L，未出现低血糖。

2.营养支持：责任护士与营养科共同制定饮食方案，总热量按25kcal/kg/d计算（约1600kcal/日），碳水化合物占50%（以低GI食物为主，如燕麦、糙米），蛋白质1.2g/kg/d（优质蛋白占50%，如鱼、鸡蛋、牛奶），脂肪占30%（以不饱和脂肪酸为主）。指导患者少量多餐（每日5-6餐），避免过饱加重呼吸困难。入院第5日患者食欲改善，每日主食摄入量从150g增加至200g，入院第7日体重较入院时增加0.8kg。

（三）心理护理与社会支持

1.焦虑干预：责任护士每日与患者沟通15-20分钟，运用“倾听-共情-引导”技巧，了解其担忧（主要为“拖累女儿”“以后不能自理”）。通过播放COPD患者康复案例视频、展示肺功能改善数据（如FEV1从入院时0.8L提升至1.0L）增强信心。同时，教会患者简单放松技巧（如渐进式肌肉放松：从脚趾到头部依次收紧-放松肌肉，每次10分钟）。入院第6日焦虑评分降至7分（轻度焦虑）。

2.家庭照护指导：组织家属参与健康教育，重点培训