医疗服务协议变更.docxVIP

医疗服务协议变更

甲方（医疗机构）：[在此处填写医疗机构法定全称]

统一社会信用代码：[在此处填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[在此处填写医疗机构注册地址]

联系人：[在此处填写联系人姓名]

联系电话：[在此处填写联系人电话]

乙方（患者/其授权代理人）：[在此处填写患者姓名]

身份证号码：[在此处填写患者身份证号码]

住址：[在此处填写患者住址]

联系人：[在此处填写授权代理人姓名，如非本人]

联系电话：[在此处填写授权代理人电话]

授权委托书：[如乙方为授权代理人，需附授权委托书]

鉴于甲方系合法成立的医疗机构，拥有提供医疗服务的资质；乙方因健康状况需要甲方提供的医疗服务，双方于[在此处填写原协议签订日期]签订了《医疗服务协议》（协议编号：[在此处填写原协议编号]，以下简称“原协议”）。

现因[在此处填写变更事由，例如：原协议约定服务内容需进行调整、国家医保政策发生变化需修改费用支付方式、双方协商一致希望延长服务期限等]，甲乙双方经友好协商，就原协议相关内容达成如下变更协议：

第一条变更依据与目的

本变更协议是基于甲乙双方已有效签署的原协议，为适应实际情况变化，经双方协商一致对原协议部分内容进行的修改和补充。本协议旨在明确变更后的权利与义务，确保医疗服务顺利进行。

第二条变更的具体条款

双方同意对原协议进行如下变更：

1.服务项目变更：在原协议基础上，甲方同意为乙方增加[在此处填写新增服务项目名称及具体内容，例如：增加肿瘤标志物检测套餐，包含项目为甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、CA125各一项]。

2.费用调整：原协议中约定的[在此处填写原费用项目，例如：静脉输液服务费]费用标准，由原[在此处填写原费用标准，例如：XX元/次]调整为[在此处填写新费用标准，例如：XX元/次]。新增服务项目[在此处填写新增服务项目名称]的费用标准为[在此处填写新增项目费用标准，例如：XX元/次]，该费用[选择：包含在原协议总费用中/另行支付]。

3.支付方式修改：原协议约定的[在此处填写原支付方式，例如：出院结算一次性支付]方式不变，但乙方同意就本协议第二条第1款约定的新增服务项目费用，在[在此处填写具体时间节点，例如：每次服务完成后]与甲方进行结算支付。

4.协议期限变更：原协议约定的服务期限为[在此处填写原服务期限起止日期或时长]，现双方同意将服务期限延长至[在此处填写新服务期限起止日期或时长]。

5.[如还有其他变更内容，请逐条列出，例如：责任条款的补充说明、风险告知的更新确认等]

第三条法律效力与适用性

1.本变更协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本变更协议仅对原协议中约定的[在此处填写被变更的具体条款或内容]进行修改和补充，除本协议变更内容外，双方仍应遵守原协议中未变更的其他条款。若本协议变更内容与原协议其他条款存在冲突，以本协议为准。

3.本协议是原协议不可分割的一部分，与原协议共同构成双方就医疗服务约定的完整内容。

第四条通知与送达

双方就本协议项下的任何通知或通讯，均应采用书面形式，并送达至本协议第一条约定的地址。任何一方变更联系方式或地址，应提前[在此处填写天数，例如：七日]以书面形式通知对方。

第五条完整协议条款

本协议构成双方就本协议变更事项的完整协议，取代此前双方就该事项可能存在的任何口头或非书面约定。双方均不再就本协议主题进行任何其他主张或抗辩。

第六条可分割性

若本协议任何条款被有管辖权的法院或仲裁机构认定无效或不可执行，该条款的无效或不可执行不影响本协议其他条款的效力。

第七条转让限制

未经对方事先书面同意，任何一方不得将其在本协议项下的权利或义务部分或全部转让给任何第三方。

第八条文本与份数

本协议一式[在此处填写份数，例如：叁]份，甲方执[在此处填写份数，例如：壹]份，乙方执[在此处填写份数，例如：贰]份，具有同等法律效力。

第九条签署与生效

本协议由甲乙双方授权代表于下方签字并加盖公章（或合同专用章）。

本协议自双方授权代表签字并盖章之日起生效。

（以下无正文）

甲方（盖章）：[在此处加盖甲方公章或合同专用章]

授权代表（签字）：

日期：年月日

乙方（签字/盖章）：[如乙方为患者本人，请本人签字；如乙方为授权代理人，请代理人签字并加盖公章/合同专用章]

授权代表（签字）：

日期：年月日