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医疗质量安全不良事件管理专题会议会议记录

2024年3月15日下午14:00-17:30，医院在行政楼三楼会议室召开医疗质量安全不良事件管理专题会议。会议由医务科科长张XX主持，分管医疗副院长李XX、各临床科室主任（含内科、外科、急诊科、妇产科、儿科）、护士长（含护理部及各病区护士长）、质控科全体成员、药学部主任、院感科主任、信息科负责人及部分科室质控员共38人参会。会议围绕2024年1-2月医疗质量安全不良事件统计分析、典型案例复盘、现存问题整改及长效机制优化展开，具体内容记录如下：

一、2024年1-2月不良事件上报情况通报（医务科王XX汇报）

根据医院不良事件上报系统数据，2024年1-2月共上报医疗质量安全不良事件107例（较2023年同期89例上升20.2%），其中Ⅰ级事件（警告事件）0例，Ⅱ级事件（不良后果事件）12例，Ⅲ级事件（未造成后果事件）73例，Ⅳ级事件（隐患事件）22例。按事件类型分类：

-给药相关事件39例（占比36.4%）：包括药品错误（17例，其中高警示药品错误3例）、给药时间延误（12例）、溶媒选择不当（10例）；

-患者跌倒/坠床事件18例（占比16.8%）：均为Ⅲ级及以下事件，其中65岁以上患者15例，夜间发生12例；

-手术/有创操作相关事件15例（占比14.0%）：包括手术安全核查遗漏（8例）、器械准备不全（5例）、术后标本管理不规范（2例）；

-护理相关事件13例（占比12.1%）：主要为静脉穿刺失败导致重复操作（7例）、管道滑脱（4例）、护理记录漏项（2例）；

-设备/器械故障事件10例（占比9.3%）：监护仪报警异常（4例）、输液泵计量不准（3例）、手术器械功能障碍（3例）；

-其他事件12例（占比11.2%）：包括患者身份识别错误（5例）、检查报告延误（4例）、医患沟通不足引发投诉（3例）。

从科室分布看，内科系统（含呼吸、消化、心血管内科）上报35例（占比32.7%），外科系统（含普外、骨科、神经外科）28例（占比26.2%），急诊科15例（占比14.0%），儿科12例（占比11.2%），妇产科7例（占比6.5%），其他科室10例（占比9.3%）。

需重点关注的问题：①Ⅲ级及以下事件上报量显著增加，反映科室对“无后果事件”的主动识别意识提升，但部分事件描述过于笼统（如仅标注“给药错误”未说明具体药品及环节）；②高警示药品错误事件中，3例涉及胰岛素（2例剂量错误，1例剂型错误），均发生在夜班时段；③手术安全核查遗漏事件中，5例为急诊手术，暴露急诊流程衔接漏洞；④患者跌倒事件中，12例发生在未实施跌倒风险评估的患者（其中8例为新入院2小时内患者）。

二、典型案例复盘与根本原因分析（多部门联合讨论）

案例1：内科三病区给药错误事件（Ⅱ级事件）

事件经过：2024年2月18日23:00，患者张XX（72岁，诊断：2型糖尿病、冠心病）医嘱为“门冬胰岛素30注射液12U皮下注射晚餐前”，值班护士李XX在执行时误将患者邻床（诊断：高血压）的精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（30/70）12U注入患者体内。发现后立即监测血糖（3.9mmol/L），给予50%葡萄糖20ml静脉注射，15分钟后复测血糖5.1mmol/L，未发生严重后果。

根本原因分析（护理部、药学部、内科三病区参与）：

-直接原因：护士执行给药时未严格执行“双人核对”制度（仅单人核对），且未使用PDA扫码确认患者身份及药品信息（PDA当时因电量不足关机，护士未及时更换备用设备）；

-系统原因：①夜班时段护理人力配置不足（当晚内科三病区开放38张床位，仅2名责任护士值班）；②高警示药品存放区域标识不清晰（胰岛素类药品与普通药品同柜存放，未设置独立警示标识）；③PDA设备管理存在漏洞（备用设备充电制度未落实，导致突发故障时无可用设备）；④新入职护士（李XX为2023年10月入职）培训中“高警示药品使用规范”考核未达标（理论考试72分，操作考核80分），但未进行补考强化。

案例2：骨科一病区患者跌倒事件（Ⅲ级事件）

事件经过：2024年2月25日05:30，患者刘XX（68岁，诊断：左股骨颈骨折术后第3天）自行如厕时滑倒，致左髋部疼痛加重。经评估未发生新骨折，予对症处理后缓解。

根本原因分析（护理部、骨科、质控科参与）：

-直接原因：患者未使用助行器（自述“觉得麻烦”），且病房卫生间地面积水未及时清理（晨间护理人员尚未到岗）；

-系统原因：①跌倒风险评估未动态更新（患者术后第3天活动能力较前提升，但护士未重新评估风险等级，仍维持“低风险”标识）；②健康宣教不到位（责任护士仅在入院时口头告知防跌倒注意事项，未通过图文手册