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XX医院病历及病案首页智能质控系统采购需求

项目概况

病历及病案首页智能质控系统的建设，是顺应国家政策导向、行业发展趋势和医院自身需求的必然选择。通过建设该系统，采用AI智能解析病历内容，对书写形式、术语编码、病历内容缺陷等进行事中监测和实时干预，提升医院终末病历质量。基于文书、医嘱、检查、检验、首页等信息，实现门诊病历、住院病历、病案首页内涵质控的全覆盖。通过病案管理端与医生端的交互功能，大幅提高病历错误修正的工作效率。通过回顾性数据的统计与分析，实时监测临床诊疗情况以及病历书写规范情况，为医疗质量、病案质量改进及绩效考核提供数据支撑，提高院内病案质量，为后期医院患者DRG入组率的提升提供保障。

主要技术要求

病历内涵质控系统

门诊病历质量控制系统

分系统名称

系统功能

功能描述及要求

门诊医生端智能辅助

实时提醒

当医生在门诊电子病历系统编辑病历点击保存，即刻以插件形式提供实时质控缺陷提醒。

病历评分提醒

可以根据配置的评分表展示门诊病历分数与等级，支持点击分数查看详细的评分表。

质控缺陷提醒

1、支持实时展示质控缺陷问题，包括缺陷问题质控点名称、质控类型（机器/人工）、备注、扣分；

2、可对系统质控情况及人工质控的批注进行申诉。

3、可根据不同质控点等级展示不同提示图标

门诊病历审核端功能

病历查询

1、条件查询：支持按日期、科室、医生、病历等级、病历得分、患者类型、单项否决等条件查询病历列表；

2、精准查询：支持按患者姓名、就诊号等对病历进行精准搜索；

3、病历详情查看：支持查看病历详情，可按文书列表、评分表维度重点查看病历质控详情。

病历及诊疗资料浏览

病历及诊疗资料浏览，具体内容如下：

1、病历文书：提供病历文书浏览和内容基本项目缺陷检查功能。

2、医嘱/处方内容：提供医嘱/处方内容浏览功能，应至少包括：西药、成药、中药等，并展示给药途径和给药剂量等信息。

3、检查/检验：提供检查/检验结果浏览功能，重点标记检验异常项目。

4、诊断信息：提供患者的诊断信息查询。

人工审核

1、质控缺陷总览：系统支持门诊管理端查看病历AI审核结果，包括：病历详情、病历质控问题数量分布、质控结果（问题缺陷、备注、质控类型、反馈、状态、操作）等维度进行结果展示，并支持二次人工审核。

2、病历及诊疗资料360浏览：支持在审核过程中随时浏览患者本次就诊的360维度信息，应包括：患者基本信息、门诊病历、医嘱/处方、检验报告、检查报告、诊断记录等相关信息。

3、缺陷定位：系统可展示出选中病历文书的所有缺陷详情，支持点击缺陷条目后，跳转至病历文书的原文位置，并且以不同背景颜色提示。

4、质控结果人工修改：系统支持对AI质控结果进行修改，如：通过、编辑、新增或删除质控条目等。

统计分析

科室质量分析

支持对全院各门诊科室病历质量情况进行统计分析，包括门诊患者数、问题数、修正问题数、科室质量情况分布等。

医生质量分析

支持对全院各门诊医生病历质量情况进行统计分析，包括门诊患者数、问题数、修正问题数、门诊医生质量情况分布等。

问题分析

支持查看门诊病历的缺陷问题明细列表，分析全院缺陷问题，包括各缺陷问题的质控患者数汇总、质控失败患者数汇总、质控修正患者数汇总、质控患者修正率汇总、质控点等级。

质控点维护

质控点列表

支持在质控点查询页面查看每条质控点的质控逻辑、质控点状态。

质控点管理

支持按质控点名称、质控逻辑、类型、状态、提醒级别进行质控点的查询。

支持对质控点的生效状态进行开启/关闭。

支持质控点级别的自定义配置，支持3级配置，3级为最高级别。

系统管理

用户管理

提供用户使用系统的授权控制。

支持用户功能权限的配置管理。

支持用户数据权限范围的授权管理。

门诊病历形式质控点

形式质控点覆盖

系统应覆盖门诊病历、门诊复诊病历、门诊补充续打病历等内容的书写一致性、完整性、合规性。如：

门诊病历主诉完整性质检；

门诊病历门诊诊断完整性质检；

门诊复诊病历-既往史填写规范性质检；

门诊复诊病历-体格检查填写规范性质检。

门诊病历内涵质控点

内涵质控点覆盖

系统通过自然语言处理智能分析病历文书、医嘱/处方、检验检查结果等多维度病历信息，实现门诊病历内涵的全覆盖，包括内涵一致性、诊疗过程合理性、文书书写缺陷、客观逻辑一致性。

▲内涵一致性质控点

系统可检查文书中对同一情况的记录是否一致进行质控，以此来保证数据准确性，如：

门诊体格检查心率与脉搏数值不一致；

处置记录药品名称和医嘱不一致；

手术史和体格检查结果矛盾；

门诊复诊病历，主诉和门诊诊断中的方位不一致。

▲诊疗过程合理性质控点

系统可结合患者全病历文书以及医嘱/处方、检验检查结果等，判断医生的诊断、检查检查开立和药物的使用及病程记录是否符合患者病情特点，如：

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