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(新)医保内控工作总结(3篇)

为适应国家医保局关于医疗保障基金监管常态化、精细化要求，本年度重点围绕医保政策调整与支付方式改革，系统推进内控管理制度体系重构。结合DRG/DIP支付方式改革全面落地，我们对现有医保基金审核、支付、监管全流程进行梳理，识别出12类高风险业务环节，新增《医保基金智能审核管理办法》《定点医药机构动态考核细则》等7项制度，修订《医保基金财务管理制度》中关于预付金拨付、结算款支付的13条关键条款。针对门诊共济保障政策实施后个人账户使用范围扩大的新情况，专门制定《个人账户使用风险防控指引》，明确药店购药、门诊统筹结算等场景的审核要点，建立“初审-复核-抽查”三级审核机制，将审核时效从原来的T+3缩短至T+1，确保基金支付的及时性与准确性。在制度执行层面，采取“分层分类+场景化”培训模式，对医保经办机构内部人员开展政策法规培训12场，覆盖230人次，重点强化对DRG分组规则、特殊病种认定标准的掌握；对定点医疗机构开展支付政策培训8场，覆盖450家机构，通过案例解析方式明确超适应症用药、高值耗材使用等10类易违规行为的界定标准。为检验制度执行效果，每季度开展内控专项检查，采用交叉互查形式，由不同科室人员组成检查组，重点核查基金支付凭证的完整性、审核流程的合规性，本年度累计发现制度执行偏差问题32项，涉及金额28.6万元，均已完成整改并建立问题台账跟踪管理。

围绕医保基金监管数字化转型要求，我们着力构建“智能监控+人工复核+现场稽查”三位一体风险防控体系。在智能监控系统建设方面，完成与国家医保大数据平台的接口对接，整合定点医疗机构HIS系统、药店进销存系统、医保结算系统数据，建立包含532个监控指标的风险预警模型。其中，针对住院医疗服务，重点监控次均费用增长率、高值耗材占比、检查检验项目合理性等28项指标；针对门诊服务，设置处方用药天数异常、重复检查、超适应症开药等15项预警规则。系统运行以来，累计拦截可疑结算单据1.2万份，涉及金额156万元，经人工复核确认违规金额78.3万元，违规拦截率提升至62%。在人工复核环节，创新采用“双随机一公开”复核机制，每日随机抽取5%的智能审核通过单据进行人工复核，重点关注肿瘤放化疗、器官移植等特殊病种的诊疗项目合理性。对智能监控系统提示的高风险预警（如单次住院费用超过同病种平均费用3倍以上），实行100%人工复核，并建立复核意见追溯机制，确保每笔基金支付都有据可查。现场稽查工作采取“飞行检查+专项检查+日常巡查”相结合方式，本年度开展定点医疗机构飞行检查15次，发现超标准收费、串换诊疗项目等违规行为涉及金额43.5万元，全部追回并暂停相关科室医保结算资格1个月；针对零售药店开展专项检查20次，查处使用医保卡购买非药品物品、伪造处方等违规行为9起，追回基金12.8万元，吊销2家药店医保定点资格。同时，建立稽查结果与定点机构年度考核挂钩机制，将稽查发现问题数量、违规金额、整改情况等纳入信用评价体系，对A级机构给予优先拨付结算款、增加定点服务范围等激励措施。

聚焦医保经办服务标准化建设，我们从业务流程优化和服务质量提升两方面入手，全面提升内控管理水平。在流程优化方面，梳理整合医保登记、待遇核定、费用报销等8大类36项经办服务事项，编制《医保经办服务指南》，明确每项业务的申请材料、办理时限、审批权限。针对异地就医直接结算业务量激增的情况，优化备案流程，取消纸质备案材料，推行“线上申请-系统自动审核-即时办结”模式，备案成功率从85%提升至98%，平均办理时间从3个工作日压缩至10分钟。建立经办服务大厅“一窗通办”机制，将原来分设的参保登记、待遇咨询、费用报销等窗口整合为综合服务窗口，配备全能型柜员15名，通过业务系统权限动态分配实现“一人受理、全程办结”，群众平均等候时间缩短至15分钟以内。在服务质量控制方面，制定《医保经办服务规范》，对服务用语、仪容仪表、办理效率等作出明确规定，每月开展服务质量巡查，通过现场检查、电话回访、满意度调查等方式收集问题线索，本年度累计回访服务对象3200人次，满意度达96.5%。针对群众反映强烈的异地就医结算慢、报销材料复杂等问题，开展专项整治行动，简化报销所需证明材料12项，取消“单位证明”“异地居住证明”等6类不必要证明，推行“容缺受理”服务，对主要材料齐全但次要材料缺失的，允许申请人承诺后先行办理，事后补充材料。在内部风险控制上，严格执行不相容岗位分离原则，将基金审核、支付、对账等关键岗位进行分离设置，建立岗位AB角制度，确保业务办理不出现断档。每月开展财务对账工作，由财务部门、业务部门、银行三方核对基金收支数据，本年度发现并纠正数据差异5笔，涉及金额7.2万元，确保账实相符、账账相符。

为强化医保基金预算管理的刚性约束，我们构建了“预算编制-