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医疗安全隐患排查整治活动自查情况报告

为深入贯彻落实国家和地方关于医疗安全工作的重要部署，切实保障患者生命安全和健康权益，我院积极开展了医疗安全隐患排查整治活动。本次活动旨在全面梳理医疗服务过程中的潜在风险，及时发现并消除安全隐患，不断提升医疗质量和安全管理水平。现将自查情况详细报告如下：

一、自查工作组织与开展情况

为确保自查工作有序、高效进行，我院成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，各临床科室、医技科室及职能部门负责人为成员的医疗安全隐患排查整治工作领导小组。领导小组制定了详细的自查工作方案，明确了各部门的职责分工和排查重点，确保自查工作覆盖医疗服务的各个环节。

各科室按照工作方案要求，迅速组织本科室人员开展自查自纠工作。通过查阅病历资料、检查设备设施、现场询问医护人员等方式，全面梳理本科室在医疗质量、医疗安全、院内感染、药事管理等方面存在的问题。同时，医院定期召开排查整治工作推进会，及时掌握各科室自查进展情况，协调解决自查过程中遇到的问题。

二、自查发现的主要问题

（一）医疗质量管理方面

1.病历书写不规范：部分病历存在书写字迹潦草、内容不完整、逻辑不清晰等问题。例如，部分病历的病程记录对患者病情变化的分析不够详细，缺乏针对性的诊疗措施调整说明；医嘱单与病历记录存在不一致的情况，个别医嘱的执行时间、剂量等信息在病历中未准确记录。

2.三级查房制度落实不到位：个别科室存在三级查房次数不足、查房记录简单的问题。上级医师查房对疑难病例的讨论不够深入，未能充分发挥指导下级医师的作用。部分查房记录缺乏对患者病情的全面评估和下一步诊疗计划的明确指导。

3.医疗核心制度执行不严格：在手术安全核查、危急值报告、抗菌药物分级管理等核心制度执行方面存在漏洞。例如，个别手术患者的手术安全核查记录存在漏填、错填的情况；部分科室对危急值报告处理不及时，未在规定时间内采取有效的干预措施；抗菌药物的使用存在越级使用、无指征使用等问题。

（二）医疗技术管理方面

1.新技术、新项目开展管理不规范：医院部分科室开展的一些新技术、新项目缺乏完善的准入评估和风险预警机制。在开展前未充分进行伦理审查和可行性论证，对可能出现的风险估计不足。同时，新技术、新项目开展过程中的质量控制和效果评价工作相对薄弱，未能及时总结经验教训，不断改进技术水平。

2.人员技术能力与资质不符：个别医护人员在未取得相应资质的情况下，开展相关诊疗技术操作。例如，部分护士在未获得PICC穿刺资质的情况下进行PICC置管操作，存在较大的医疗安全风险。此外，部分医师的技术能力未能适应新技术、新设备的要求，在操作过程中出现不熟练、不规范的情况。

（三）医院感染管理方面

1.重点部门感染防控措施落实不到位：手术室、重症监护室、消毒供应中心等重点部门的感染防控工作存在一些薄弱环节。例如，手术室的空气消毒监测不及时，消毒效果未达到规定标准；重症监护室的物体表面清洁消毒不彻底，存在细菌超标现象；消毒供应中心对复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程不规范，灭菌质量监测记录不完整。

2.医务人员手卫生依从性差：部分医护人员对手卫生的重要性认识不足，在诊疗操作过程中未能严格按照手卫生规范进行洗手或手消毒。通过现场观察发现，医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键时机，手卫生执行率较低，增加了医院感染的传播风险。

3.医疗废物管理不规范：部分科室对医疗废物的分类收集、暂存和转运等环节存在不符合规范的情况。例如，医疗废物与生活垃圾混放，锐器盒未及时密封，医疗废物暂存处未定期进行清洁消毒等。这些问题不仅违反了医疗废物管理相关规定，还可能导致疾病传播和环境污染。

（四）药事管理方面

1.药品采购与储存管理存在漏洞：药品采购计划不够科学合理，部分药品存在积压或缺货的情况。药品储存条件不符合要求，个别药房的温湿度控制不达标，影响了药品质量。同时，药品的效期管理不严格，存在近效期药品未及时处理的现象。

2.处方审核与点评工作不到位：处方审核人员的专业水平有待提高，对处方的合理性审核不够严格，未能及时发现和纠正不合理用药问题。处方点评工作形式化，缺乏对点评结果的有效分析和反馈，对临床用药的指导作用不明显。

3.临床用药合理性问题突出：部分临床医师在用药过程中存在不合理用药现象，如用药剂量不准确、用药疗程过长、联合用药不当等。例如，在治疗普通感冒时使用抗生素的情况较为普遍，存在抗生素滥用的问题。

（五）设备设施管理方面

1.医疗设备维护保养不及时：部分医疗设备的日常维护保养工作落实不到位，设备故障报修后未能及时得到维修。例如，一些检验设备经常出现数据不准确、检测结果异常等问题，影响了临床诊断和治疗。此外，部分设备的操作规程未及时更新，医护人员对新设备的操作不够熟练。

2.消防设施和