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医院医保科岗位职责说明书

一、科室概述

医院医保科作为医院执行国家及地方医疗保险政策、协调医保管理工作的核心职能部门，承担着连接医保政策、医院运营与患者权益的重要桥梁作用。本科室致力于确保医院医保工作的合规性、高效性与可持续性，通过精准解读政策、优化服务流程、强化内部管理、协调内外关系等手段，保障医保基金的安全运行，提升医疗服务质量，维护医院及患者的合法权益。

二、主要岗位及职责

（一）医保科主任

1.岗位职责

*政策解读与战略规划：全面负责医保政策的收集、解读与传达工作，准确把握国家及地方医保政策法规动态，结合医院实际，制定医保管理中长期规划和年度工作计划，并组织实施。

*科室管理与团队建设：主持医保科日常管理工作，合理配置科室人力资源，明确各岗位工作职责。负责科室人员的招聘、培训、绩效考核与职业发展指导，营造积极向上的工作氛围，提升团队整体业务素养和工作效能。

*医保运行与质量控制：组织开展医保基金运行分析，监控医保关键指标，如次均费用、自费率、目录内药品使用率等，及时发现并解决医保运行中存在的问题。建立健全医保管理相关制度与流程，规范医疗服务行为，防范医保风险，确保医保基金安全。

*内外协调与沟通：代表医院与各级医保行政管理部门、经办机构进行有效沟通与协调，处理医保工作中的重大争议与突发事件。加强与医院内部各临床科室、医技科室、财务部门等相关部门的协作，确保医保政策在医院得到有效执行。

*政策宣传与培训：组织开展面向全院医务人员的医保政策、管理制度和操作规范的培训与宣传工作，提升医务人员的医保合规意识和执行能力。

*数据分析与改进：负责医保相关数据的统计、分析与上报工作，为医院管理层提供决策支持。针对医保检查、审计中发现的问题，组织制定整改措施，并跟踪落实。

*预算管理与成本控制：参与医院医保预算的编制与执行，关注医保支付方式改革对医院经济运行的影响，提出合理化建议，促进医院医保工作的精细化管理。

2.任职要求

*医学、管理学、经济学等相关专业背景，本科及以上学历，中级及以上专业技术职称。

*具备五年以上医院医保管理或相关行政管理工作经验，熟悉医保政策法规及医院运营管理流程。

*具有较强的政策理解能力、组织协调能力、分析判断能力、沟通表达能力和团队领导能力。

*原则性强，责任心强，工作严谨细致，具备良好的职业素养和服务意识。

*熟练运用办公自动化软件及医保相关信息系统。

（二）医保专员（或医保管理岗）

1.岗位职责

*政策执行与咨询：协助主任做好医保政策的宣传、解释与咨询工作，解答临床科室及患者关于医保政策、报销流程等方面的疑问。

*医保结算管理：负责参保患者入院资格核查、医保待遇确认、出院结算单据的初步审核工作，确保医保结算数据的准确性与完整性。

*医保目录管理：参与医院药品、诊疗项目、医疗服务设施等医保目录的维护与管理工作，确保其与国家及地方医保目录的一致性。

*数据统计与上报：负责日常医保数据的收集、整理、统计与分析，按要求及时、准确向上级医保部门报送各类医保报表及相关资料。

*医保稽查配合：协助主任应对各级医保部门的检查、稽查与评估工作，准备相关资料，落实整改意见。

*问题反馈与改进：密切关注医保运行过程中出现的新情况、新问题，及时向主任汇报，并提出初步的处理建议。

*政策培训组织：协助主任组织开展院内医保政策及业务培训，收集培训反馈，持续改进培训效果。

*档案资料管理：负责医保相关文件、政策资料、报表数据等的整理、归档与保管工作，确保档案的完整性与安全性。

2.任职要求

*医学、护理、药学、管理学等相关专业背景，大专及以上学历。

*具备一定的医院医保管理或相关工作经验，熟悉医保结算流程者优先。

*了解国家及地方基本医疗保险、大病保险、生育保险等相关政策法规。

*具有良好的沟通表达能力、服务意识和团队协作精神，工作认真负责，细致耐心。

*熟练操作计算机及医保结算相关软件系统。

（三）医保审核员（根据医院规模和工作需要可单独设置或由医保专员兼任）

1.岗位职责

*精细化审核：负责对出院患者的医保结算病历、费用清单等进行细致审核，重点核查医保政策执行情况，如用药合理性、检查治疗必要性、收费合规性等。

*违规预警与干预：对审核中发现的医保违规行为或潜在风险进行标识、记录，并及时与相关临床科室沟通，提出整改建议，进行事前、事中干预。

*审核标准制定与更新：参与制定和完善医院内部医保审核标准和细则，并根据医保政策变化及时进行更新。

*审核数据分析：定期对审核数据进行汇总分析，形成审核报告，为医保管理决策提