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5why分析法经典案例

5why分析法起源于日本丰田汽车公司，由丰田佐吉提出，经丰田喜一郎完善并推广，核心逻辑是“对问题连续五次（或多次）追问‘为什么’，逐层穿透表面现象，定位问题的根本原因”。该方法不局限于“五次”追问，关键在于“问到根本、触及本质”，广泛应用于生产制造、设备维护、安全管理、服务运营等多个领域。本文选取四类典型场景，通过还原5why分析的完整过程，展现其从“解决表面问题”到“根除根本隐患”的实践价值，为各类问题的深度剖析提供方法论参考。

案例一：生产制造场景——汽车零部件焊接不良问题分析

一、问题呈现

某汽车零部件工厂的焊接车间，在2024年5月的月度质量抽检中，发现某型号发动机支架的焊接合格率从常规的99.2%骤降至95.8%，不合格产品主要表现为“焊缝存在气孔”，共检出不合格品126件，直接导致返工成本增加3.2万元，且存在交付延期风险。车间主任初步判断为“焊工操作不规范”，但整改后次日合格率仍未提升，遂启动5why分析法深度排查。

二、5why分析过程

第1个Why：为什么发动机支架焊接会出现气孔？技术人员对不合格品及焊接过程进行现场勘查，发现焊缝在焊接时存在“熔池卷入空气”的现象。进一步检测焊接用保护气体（氩气）的纯度，发现纯度仅为98.5%，低于工艺要求的99.9%——保护气体纯度不足，无法有效隔绝空气，导致空气卷入熔池形成气孔。

第2个Why：为什么保护气体（氩气）纯度会不足？联系气体供应商核实，供应商提供的气瓶出厂检测报告显示纯度为99.95%，符合要求。现场检查车间的氩气输送管道，发现管道末端的过滤器存在严重堵塞，过滤器内积累了大量铁屑和灰尘。经测试，堵塞的过滤器会导致气瓶内的氩气与管道内残留的空气混合，降低输出气体纯度。

第3个Why：为什么管道过滤器会出现严重堵塞？查阅设备维护台账，发现焊接车间的氩气输送管道过滤器“每月清洁一次”的维护计划已连续3个月未执行。车间设备管理员解释，因近期车间扩招，设备维护人员被临时抽调至生产线协助装配，导致维护工作搁置。

第4个Why：为什么维护人员会被抽调至生产线？人力资源部提供的人员配置表显示，焊接车间核定设备维护人员3名，生产线操作工25名。但5月以来，因上游原材料延迟到货，生产线曾停工3天，复工后为追赶进度，车间主任未向人力资源部申请临时支援，直接抽调1名维护人员补充到操作工岗位，且未明确抽调时长，导致维护岗位人力不足。

第5个Why：为什么车间主任不申请临时支援，而是抽调维护人员？与车间主任及人力资源部沟通后得知，工厂的《临时人员调配管理办法》中规定“申请临时支援需经3级审批，流程耗时1-2天”，而车间主任担心审批延误影响进度；同时，工厂未明确“设备维护岗位为关键岗位，不得随意抽调”的管理要求，车间主任对维护工作的重要性认知不足，认为“短期抽调不会影响设备运行”。

补充追问（第6个Why）：为什么工厂未明确维护岗位的关键性及审批流程繁琐？深入调研发现，工厂的岗位说明书仅标注了各岗位的职责，未划分“关键岗位”与“普通岗位”的等级，也未制定“关键岗位人员调动的特殊规定”；临时支援审批流程由3级简化为2级的方案已提交2个月，但因行政部与人力资源部对审批权限划分存在争议，一直未落地。

三、根本原因总结

表面原因是“保护气体纯度不足导致焊缝气孔”，但根本原因有三个层面：1.管理层面：未明确设备维护岗位为关键岗位，临时人员调配审批流程繁琐且优化滞后；2.执行层面：设备维护计划未严格执行，维护台账流于形式；3.认知层面：车间主任对维护工作与产品质量的关联性认知不足，为赶进度忽视关键岗位人力保障。

四、解决方案与效果

紧急整改：立即更换所有焊接车间的氩气过滤器，对输送管道进行全面吹扫；重新检测氩气纯度，确保达到99.9%以上；安排技术人员对不合格品进行返工，优先保障交付。

制度优化：1周内完成岗位等级划分，明确设备维护、质量检测等为“一级关键岗位”，规定关键岗位人员调动需经厂长审批，且需安排替代人员后方可调动；简化临时支援审批流程，由“3级审批”改为“车间主任+人力资源部经理”2级审批，承诺24小时内完成审批。

执行强化：恢复设备维护人员编制，补充1名临时维护人员；将维护计划执行情况与设备管理员、车间主任的绩效挂钩，每月公示维护台账，未执行维护计划的扣除相应绩效。

认知提升：组织车间管理人员及班组长开展“质量与维护关联性”培训，以本次案例为教材讲解维护缺失对质量的影响；建立“质量问题溯源机制”，要求所有质量问题必须追溯至设备、人员、流程等根源。

整改后1个月，该型号发动机支架的焊接合格率回升至99.3%，返工成本降至0.3万元，后续3个月未再出现同类质量问题。

案例二：设备管理场景——自动化生产线停机故障分析

一、问题呈现

某电子厂的手机屏幕组装自动化生产