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脚手架高风险作业许可证示例

示例：

申请单位：

日期：

许可证编号：

工作日期和时间： 年 月 日

时

分至 年

月 日

时

分

工作地点 区域 厂房： 标高：

工作内容：

作业类别（在涉及到的作业前打√）:

□搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架

）

□附着式升降脚手架工程

□悬挑式脚手架工程

□高处作业吊篮、

□卸料平台、操作平台工程

□异型脚手架工程

□搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程

□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。

□架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程

□一般脚手架作业

预防事故发生的措施（全部落实到位方可作业）：

对应高风险作业控制表编号

作业风险（在涉及到的风险前打√）：

□高处坠落□高空落物

□物体打击□触电

□火灾 □其他

申请人

作业管理人员（签字）：

联系方式：

审核人

作业负责人（签字）：

联系方式：

批准人

（签字）：

联系方式：

安全管理部门意见（签字）：

作业人员签名：

作业监护人

作业完毕确认

作业单位：

安全管理部门：

注：1、本许可证一式两份，作业单位的作业班组、安全管理部门各持一份。

2、若作业条件变更，须重新申请危险作业许可证。