医疗信息管理系统病历数据标准化模板.docVIP

医疗信息管理系统病历数据标准化模板应用指南

一、应用场景与价值

在医疗信息化建设快速推进的背景下，医疗机构内部系统（如HIS、EMR、LIS）间数据互通、区域医疗平台信息共享、临床科研数据提取、医保数据对接等场景均依赖病历数据的标准化与规范化。本模板旨在通过统一病历数据的字段定义、格式规范与填写要求，解决不同系统间数据结构差异大、术语不统一、信息孤岛等问题，提升医疗数据的准确性、完整性与可用性，为临床诊疗优化、公共卫生管理、医学研究分析提供高质量数据支撑。

二、标准化操作流程

1.前期准备：数据源梳理与工具配置

资料收集：整理患者原始病历资料（如纸质病历、电子病历导出数据、检查报告单等），保证包含患者基本信息、诊疗过程等核心内容。

工具确认：登录医疗信息管理系统，进入“病历数据标准化录入”模块，根据病历类型（如门诊病历、住院病历、急诊病历等）选择对应模板版本。

权限校验：操作人员需具备相应病历录入权限（如医师、护士、编码员等），避免越权操作。

2.模板选择与字段映射

模板匹配：根据诊疗场景选择模板，例如：

门诊病历：侧重主诉、现病史、初步诊断、处理意见等；

住院病历：需补充既往史、体格检查、辅助检查、诊断依据、治疗方案等；

专科病历（如儿科、精神科）：增加专科特有字段（如儿童生长发育评估、精神状态量表评分）。

字段映射：将原始病历信息与模板字段一一对应，例如“患者姓名”对应模板中的“患者姓名（脱敏）”，“主诉”对应“主要症状及持续时间”，保证无遗漏字段。

3.规范化填写数据

患者基本信息：

姓名：使用“某”（如某某）代替真实姓名，性别选择“男/女/未说明”，出生日期格式为“YYYY-MM-DD”，病历号填写医院唯一标识码；

联系方式：仅填写固话或手机号前3位+后4位（如），避免完整信息泄露。

诊疗内容：

主诉：简明扼要描述患者主要症状及持续时间（如“反复发热3天，伴咳嗽”），避免使用“无明显不适”等模糊表述；

现病史：按时间顺序记录起病时间、诱因、症状特点、发展过程、诊治经过（如“2023-10-01无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，自行服用‘布洛芬’后体温暂降，2023-10-03至我院门诊查血常规示……”）；

既往史：明确记录既往疾病、手术史、外伤史、过敏史（如“高血压病史5年，口服‘硝苯地平控释片’控制；青霉素过敏，皮试阳性”）。

医学术语：采用《国际疾病分类（ICD-10）》《临床术语标准（SNOMEDCT）》等规范术语，例如“2型糖尿病”而非“血糖高”，“急性心肌梗死”而非“心脏病发作”。

4.数据校验与修正

系统自动校验：提交数据前，系统自动检查字段完整性（如必填项是否缺失）、格式规范性（如日期格式是否正确）、逻辑一致性（如“性别”与“疾病史”是否存在冲突），并提示错误项；

人工复核：对系统未识别的潜在问题（如诊断与检查结果不符、用药剂量异常）进行人工核对，必要时联系主管医师*确认修正；

术语标准化映射：系统自动将非规范术语映射至标准术语库（如“感冒”映射为“急性上呼吸道感染”），保证术语统一。

5.提交与归档

数据提交：确认数据无误后，“提交”标准化病历数据，系统自动分配唯一数据ID（如MR202310050001）；

权限设置：根据医院规定设置数据访问权限（如主管医师*可全量查看，护士仅可查看护理记录）；

归档存储：数据提交后自动归档至医院数据库，同时支持按时间、患者ID、诊断编码等条件检索，便于后续调用与分析。

三、病历数据标准模板结构

模块分类

字段名称

填写要求

示例

患者基本信息

患者（脱敏）姓名

使用“*某”格式

*某某

性别

男/女/未说明

男

出生日期

YYYY-MM-DD格式

1985-06-15

病历号

医院唯一标识码

MR202310050001

主诉与现病史

主诉

简明描述主要症状及持续时间，≤20字

反复腹痛2天，加重伴呕吐4小时

现病史

按时间顺序记录，包含起病诱因、症状特点、诊治经过等

2023-10-01进食辛辣食物后出现上腹痛，呈阵发性，2023-10-03晨起呕吐2次，为胃内容物……

既往史与个人史

既往疾病史

记录主要慢性病、传染病史，注明诊断时间及治疗情况

2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍”控制

手术史/外伤史

记录手术/外伤时间、名称及并发症

2020年因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，无并发症

过敏史

列出明确过敏药物/物质，及过敏反应

磺胺类药物过敏，出现皮疹

体格检查

生命体征

体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg）

36.5℃、78次/分、18次/分、120/80mmHg

阳性体征

记录与诊断相关的异常体征，注明部位及程度

腹部压痛（+），反跳痛（-），麦氏点压痛明显

辅助检查

检查项目

填写具体检查名称（如血常规、腹部CT等