安徽省自贸区外社会办医乙类大型医用设备配置申请材料形式化审查表材料清单乙类大型医用设备名称统计表.pdfVIP

安徽省自贸区外社会办医

乙类大型医用设备配置申请材料形式化审查表

申请机构：

机构地址（具体到号）：

医院类型：口全民□集体口私人口中外合资合作□其他

备参数：

联系人：

联系方式

手（机号码）：

材料清单

序号材料称是否提供W或者X）情况说明

安徽乙类人里医用设备配置许可申请

1

表

医疗机构执业证司（或）

医疗机构设置批准书（或）

2

符合相关规定要求的从事医疗服务的

其他法人资质证明

3统一社会信用代码证

法人代表身份证明（或）

4

委托办理的提供授权委托书原件及受

委托人身份证明

5医疗安全制度复印件

6专业技术人员材料复印件

7承诺书

（盖章）

年月日

乙类大型医用设备称统计表

序号称分型依据备注

配装32排以下探（测器V32排）CT的PET/CT,或PET探测器采用常规

临床研究型

X线正电子发射断层扫光电倍增管P（MT）

1

描仪P（ET/CT,含PET）配装32排及以1:探（测器》32排）CT的PET/CT,且PET探测器采用数字

科学研究型

化光电探测器

2内窥镜手术器械控制系统手（术机器人）

临床研究型64排WCT探测器V128排

64排及以上X线计算机

3

断层扫描仪C（T）科学研%型单以探测器3128排，双层探测器刁64排或双源CT等尚端CT

L5T及以上医用磁共振临床研究型1.5TW磁场强度V3.0T

4

成像系统M（R）科学研究型磁场强度23.0T

不具备临床研窕型有关指标的放疗备，或图像引导下的三维适形调强

临床实川型

直线加速瑞（含、刀）放疗备

5

LA立体定向放疗备，或剂量率2MMmU/min的放疗备，或容积调强（旋

临床研究型

转调强）放射治疗备

6伽玛射线立体定向放射治疗系统（包括用于头部、体部和全身）

7首次配理的整台（套）单价在1000-3000万全人民币的大型医用备