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脓毒性休克患儿的液体复苏策略

汇报人：公众号医路文献学习

引言

儿童脓毒症已被认定为全球主要公共卫生问题之一，其病死率高达4%～50%。难治性休克和(或)多器官功能障碍综合征是导致儿童脓毒症死亡的主要原因，大多数死亡发生在治疗开始后的48～72h内。2020年国际“拯救脓毒症运动”(SSC)组织发布了《儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理国际指南》,2024年美国危重病协会(SCCM)发布《儿童脓毒症和脓毒性休克国际共识标准》,提出菲尼克斯(Phoenix)脓毒症诊断标准。液体复苏是治疗脓毒性休克的基石，及时恰当的液体复苏可改善患者的预后。

脓毒性休克液体复苏方案

PART01

脓毒性休克液体复苏方案

在脓毒性休克治疗中，液体复苏是一种有效的干预措施，可以增加静脉回流，提高心输出量(CO)和氧运输，最终改善组织氧合。20世纪90年代中期有研究指出，液体复苏与存活率之间存在时间依赖关系，早期复苏可提高存活率，而延迟复苏则预后较差。多年来，“弹丸推注液体冲击治疗”一直是脓毒性休克患者液体复苏的主要方法。

脓毒性休克液体复苏方案

然而，一项关于儿童脓毒性休克不同容量复苏策略的随机对照试验（RCT)研究显示，在15min内输注40mL/kg液体与20min内输注20mL/kg液体的两组，在总病死率、休克缓解速度及并发症发生率方面无显著差异；而40mL/kg液体组发生肝肿大的风险更高。另一项儿童脓毒性休克的RCT研究发现，在15~20min内给予20mL/kg和5～10min内给予40～60mL/kg液体后，两组病死率无显著差异，但后者因液体过载而导致气管插管及机械通气的风险明显增加。

脓毒性休克液体复苏方案

2020年，儿童SSC指南建议脓毒性休克的初始复苏应根据不同重症监护资源单位的情况、按照理想体重，采取不同的液体复苏方案：

在具备重症监护条件的医疗单位，每次给予10～20mL/kg,第1小时内给予40～60mL/kg液体输注；

在无法进行重症监护时，对于无低血压的儿童，不再建议进行液体冲击治疗。

脓毒性休克液体复苏方案

然而，对于存在低血压的儿童，无论是否进入重症监护室，都建议在第1小时内给予最高达40mL/kg的液体(每次10～20mL/kg)输液过程中需对CO的临床指标进行反复评估，如果出现液体过载的迹象，如呼吸功能恶化(尤其是呼吸频率增加)、影像学检查显示肺水肿征象，以及新出现或加重的肝肿大，则应立即停止液体复苏(下表)。必要时可考虑进行反向液体复苏。反向液体复苏是通过减少心脏和血管内的容量，以增加CO或者改变微循环的状态，从而改善组织和器官的灌注。

第1小时脓毒性休克液休复苏方案

重症监护

弹丸推注

第1小时

停止输注指征

有

10～20mL/(kg·次)

40～60mL/kg

液体过载迹象

无

不推荐

40mL/kg

液体过载迹象

无(伴低血压)

10～20mL/(kg·次)

40mL/kg

液体过载迹象

复苏液体种类

PART02

复苏液体种类

生理盐水是一种富含Cl-的酸性液体(Cl-浓度为155mmol/L),缺少正常血浆中的钾、镁、钙等电解质。大量应用生理盐水可能引发高氯性酸中毒，促进血管收缩并增加肾损伤风险。儿童SSC指南建议初始复苏使用平衡盐/缓冲晶体液，而非生理盐水。已有研究表明，生理盐水大量输注导致的高氯性代谢性酸中毒具有促炎作用。越来越多的成人观察性研究和RCT研究表明，与生理盐水相比，使用平衡盐/缓冲晶体液进行复苏可降低病死率，减少肾脏替代治疗或持续肾损伤的发生率。一项针对43家PICU中严重脓毒症患儿的晶体液复苏数据进行的观察性队列综述显示，在复苏的前72h内，与仅使用非平衡液相比，仅使用平衡液的严重脓毒症患儿生存率提高，急性肾损伤发生率降低以及血管活性药物的输注时间缩短。在初始液体复苏中，使用平衡晶体液组发生高氯血症的比例显著低于生理盐水组。

复苏液体种类

除低钠血症或颅高压患者可能首选0.9%生理盐水外，儿科SSC指南建议一般情况下应优先选择平衡盐液/缓冲晶体液用于脓毒性休克患儿的复苏。欧洲儿科和新生儿重症监护学会指南建议，在住院儿童中使用平衡晶体液作为维持液。然而，生理盐水价格低廉、易于储存，且在各种环境中均可获得，对于无法获得平衡盐/缓冲晶体液的医疗机构，脓毒性休克液体复苏时最实用的液体仍是生理盐水。

复苏液体种类

2011年发表在《新英格兰医学杂志》的非洲FEAST试验，对3141例严重感染伴灌注障碍的患儿，随机给予5%人血白蛋白溶液或生理盐水进行20～40mL/kg冲击治疗，结果显示两组在48h内及4周后的病死率均无显著差异。由于缺乏关于脓毒症患儿使用白蛋白的明