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个体诊所医疗质量安全核心制度

一、首诊负责制度

（一）制度定义

首诊负责制度是指患者首次到个体诊所就诊时，接诊医师对其所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底的制度。

（二）具体要求

1.接诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查，认真书写病历。对于疑难病症或诊断不明确的患者，应及时组织会诊或转诊。

2.对于急、危、重患者，首诊医师应立即进行抢救，并及时报告上级医师。在患者病情稳定之前，不得擅自离岗。

3.如遇不属于本科室诊治范围的患者，首诊医师应负责为患者进行必要的检查，并及时请有关科室会诊。在会诊医师到达之前，首诊医师不得擅自离开患者。

4.对于需要转诊的患者，首诊医师应向患者或其家属说明转诊的原因和注意事项，并负责联系转诊医院。在转诊过程中，应派专人护送患者，并向转诊医院详细介绍患者的病情。

（三）责任追究

1.首诊医师如不遵守首诊负责制度，导致患者延误治疗或发生医疗事故，将追究其相应的责任。

2.对于因首诊医师不负责任而导致患者投诉或纠纷的，将视情节轻重给予相应的处罚。

二、三级医师查房制度

（一）制度定义

三级医师查房制度是指个体诊所应建立以诊所负责人（相当于主任医师或副主任医师）、主治医师和住院医师为主体的三级医师查房体系，对患者的诊断、治疗、护理等工作进行全面检查和指导的制度。

（二）具体要求

1.诊所负责人查房

诊所负责人每周至少查房1次，对疑难、危重患者应随时查房。

查房时，应听取医师汇报病史、病情及诊疗情况，对患者进行详细的体格检查，指导诊断、治疗和进一步检查。

对查房过程中发现的问题，应及时提出整改意见，并督促医师落实。

2.主治医师查房

主治医师每日查房1次，对所管患者进行系统检查和病情分析，制定诊疗计划，检查医嘱执行情况及治疗效果。

对新入院、急、危、重患者应随时查房，及时处理病情变化。

对下级医师书写的病历进行检查和修改，指导下级医师进行诊疗操作。

3.住院医师查房

住院医师每日至少查房2次，对所管患者进行全面检查，密切观察病情变化，及时发现问题并处理。

认真书写病历，及时记录患者的病情变化、诊疗措施及治疗效果。

负责患者的日常诊疗工作，包括开医嘱、申请检查、治疗等。

（三）查房记录

1.各级医师查房均应做好记录，记录内容应包括查房时间、查房医师姓名、患者姓名、病情分析、诊疗意见等。

2.查房记录应及时、准确、完整，由查房医师签字确认。

三、会诊制度

（一）制度定义

会诊制度是指个体诊所为解决疑难病症或复杂病情，邀请其他科室或外院专家进行会诊的制度。

（二）会诊类型及要求

1.科内会诊

凡遇疑难病例，经治医师应及时提出会诊申请，科内会诊由主治医师主持，全科医师参加。

会诊时，经治医师应详细汇报病史、病情及诊疗情况，与会医师应认真分析病情，提出会诊意见。

会诊记录应详细记录会诊意见，由经治医师整理后存入病历。

2.科间会诊

患者病情超出本科室诊疗范围时，应及时申请科间会诊。申请会诊科室应填写会诊申请单，注明会诊目的和要求。

应邀会诊科室应在接到会诊申请后24小时内派主治医师以上人员前往会诊。会诊时，应详细了解病情，进行必要的检查，提出会诊意见。

会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单上，并签名。经治医师应根据会诊意见及时调整诊疗方案。

3.院外会诊

对于疑难、复杂病例，经科内、科间会诊仍不能明确诊断或治疗困难时，可申请院外会诊。申请院外会诊应填写院外会诊申请单，经诊所负责人同意后，与有关医院联系。

院外会诊应邀请具有较高专业水平的专家进行。会诊时，应向专家详细介绍患者的病情、诊疗经过及检查结果。

院外会诊意见应及时反馈给患者及家属，并根据会诊意见制定下一步诊疗方案。

（三）会诊纪律

1.会诊医师应严格遵守会诊时间，不得迟到、早退。

2.会诊过程中，应尊重患者的隐私和权益，不得泄露患者的病情和隐私。

3.会诊医师应认真负责，实事求是地提出会诊意见，不得敷衍塞责。

四、分级护理制度

（一）制度定义

分级护理制度是指根据患者病情的轻重缓急，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并制定相应的护理措施和要求的制度。

（二）护理级别及护理要点

1.特级护理

适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者等。

护理要点：安排专人24小时护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；准确测量出入量；做好基础护理，防止并发