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2025年医疗质量与安全委员会年度工作总结与计划

一、2025年工作总结

（一）组织架构与制度建设

对医疗质量与安全管理委员会成员进行了调整与补充，新增5名临床专家及3名护理骨干，使委员会成员涵盖内、外、妇、儿等主要科室，共30人，结构更加合理，专业度更强。明确各成员职责，制定详细的年度工作计划与分工安排，确保各项工作有序推进。

依据国家最新医疗政策法规及行业标准，修订完善了20项医疗质量与安全管理制度，包括《医疗质量管理办法》《医疗安全不良事件报告制度》《病历书写规范细则》等。同时，制定了与之相配套的30个工作流程与操作指南，如《手术安全核查流程》《危急值报告处理流程》等，使医疗质量管理工作有章可循，有据可依。

（二）教育培训活动

组织大型医疗质量与安全教育培训活动12场次，其中邀请外部知名专家进行专题讲座4次，内容涉及医疗法律法规解读、核心制度深度剖析、医疗风险防范策略及医疗纠纷处理技巧等。内部培训方面，开展医疗质量与安全案例分析研讨会8次，由各科室分享本科室典型案例，共同探讨经验教训。累计培训医务人员2500人次，培训覆盖率达到95%。

鼓励医务人员参加继续医学教育活动，2025年医院医务人员参加国家级继续医学教育项目人均15学时，省级继续医学教育项目人均20学时，院级业务培训人均30学时。选派20名业务骨干到国内外知名医疗机构进修学习，参加各类学术会议150人次，有力提升了医务人员的专业技能和综合素质。

（三）质量与安全检查

开展常规医疗质量与安全检查10次，其中病历质量检查共抽查病历5000份，病历甲级率从年初的85%提升至92%；处方点评8次，点评处方10000张，处方合格率从88%提高到95%；合理用药检查6次，住院患者抗菌药物使用率控制在45%以内，较去年同期下降8个百分点；院感防控检查8次，对医院重点科室如手术室、ICU、供应室等进行了全面检查，医院感染发生率控制在3%以内，较去年下降1.5%。

针对抗菌药物合理使用、医疗废物管理等突出问题，开展专项检查活动5次。在抗菌药物专项检查中，对不合理使用抗菌药物的30名医师进行了诫勉谈话，并给予相应的经济处罚，同时组织抗菌药物合理使用培训与考核，考核合格率从75%提升至90%。在医疗废物管理专项检查中，发现并整改问题50个，医疗废物分类收集准确率达到98%以上，交接登记完整率达到99%。

（四）事件处理与纠纷协调

建立完善的医疗质量与安全事件报告制度，通过信息化系统共收到医疗安全不良事件报告120例，较去年同期增长30%，其中主动报告率达到60%。对报告的事件及时进行调查、分析和处理，组织召开事件分析会10次，总结经验教训，提出改进措施80条，并跟踪整改落实情况，整改完成率达到90%。

积极参与医疗纠纷处理，全年共处理医疗纠纷30起，较去年减少10起。组织医患沟通协调会20次，通过耐心细致的沟通与解释，成功化解纠纷20起，纠纷解决满意度达到85%。对医疗纠纷进行深入分析，查找管理和医疗服务中的薄弱环节，提出针对性改进建议50条，并督促相关科室落实整改。

（五）质量持续改进

通过一系列质量与安全管理措施的实施，医院医疗质量得到显著提升。住院患者死亡率从去年的2.5%下降至1.8%；手术部位感染率控制在0.8%以内，较去年下降0.3个百分点；非计划再次手术率从3%降低至2%；患者满意度从88%提升至93%。

加强医疗安全管理和风险防范，医疗安全事件发生率较去年同期下降25%。对已发生的医疗安全事件能够及时有效地进行处理，事件处理平均时间缩短至3天，避免了事态的扩大，有效维护了医院的正常医疗秩序和声誉。

（六）感术行动推进总结

感控工作：

（1）强化医院感染监测体系，开展了全院综合性监测及目标性监测项目。对重点科室如新生儿室、血液透析室等每月进行环境卫生学监测，共采集样本1500份，合格率达到96%。对医院感染病例进行实时监测与预警，全年共监测到医院感染病例200例，及时干预处置180例，有效控制了感染的传播扩散。

（2）加强手卫生管理，在医院各科室配备充足的手卫生设施，共新增手卫生设施200套，包括洗手池、非手触式水龙头、干手纸及手消毒剂等。开展手卫生依从性监测12次，医务人员手卫生依从率从年初的70%提升至85%，手卫生知识知晓率达到95%。

（3）组织医院感染防控知识培训与考核8次，内容涵盖医院感染诊断标准、消毒隔离技术、职业防护等，累计培训医务人员2000人次，考核合格率达到90%。

手术质量与安全管理：

（1）严格执行手术